老年肥胖个体化体重管理：循证策略与临床考量

《Drugs & Therapy Perspectives》：Take a personalised approach to weight management for older adults with obesity

本综述关注全球日益加剧的老年肥胖问题，为解决其治疗风险与获益的平衡难题，研究者系统探讨了针对65岁及以上老年人群的个性化体重管理策略。文章明确了减重、体重维持及肌少症防治的具体建议，并评估了行为干预、药物治疗及减重手术的循证依据，为临床实践提供了重要参考。

　　

随着全球人口老龄化的加剧，肥胖在老年人群中日益普遍，已成为一个不容忽视的公共卫生挑战。肥胖，定义为身体质量指数（BMI）> 30 kg/m²，不仅与心血管疾病、代谢性疾病、癌症等多种并发症风险增加密切相关，还会显著降低生活质量和预期寿命。然而，在老年人群中处理肥胖问题并非易事，这背后存在一个引人深思的“肥胖悖论”——一些研究表明，在患有心血管疾病等情况的老年患者中，较高的BMI有时竟与较好的预后相关。这一现象使得为老年肥胖患者制定安全有效的体重管理策略变得尤为复杂。老年人身体机能下降，肌肉质量和力量的自然流失（即肌少症）在肥胖状态下会进一步恶化，形成“肌少性肥胖”，大大增加失能、代谢紊乱和跌倒骨折的风险。因此，如何在减重的同时，避免加速肌肉流失、损害身体功能，是临床上面临的核心难题。为此，研究人员在《Drugs & Aging》期刊上发表综述，旨在为临床医生提供一个基于证据的、个性化的老年肥胖管理框架。

研究人员主要采用了文献综述的方法，系统梳理和分析了现有关于老年（≥65岁）肥胖患者体重管理的临床研究、指南和专家共识。这些证据来源于多项已发表的研究、大型流行病学调查（如美国CDC报告、英国健康调查）以及多篇关键综述（如?i?ka等人及Henney等人的工作）。

研究结果主要围绕以下几个核心策略展开：

采取保守的减重方法

对于老年肥胖（BMI ≥ 30 kg/m²）且伴有肥胖相关合并症或功能限制的患者，在仔细权衡治疗风险与获益、并考虑患者个人意愿后，推荐进行体重管理。然而，现有指南不建议对超重（BMI 25.0–29.9 kg/m²）的老年人进行减重，而是推荐其维持体重稳定，以预防进展为肥胖并避免肌肉流失和功能下降。支持这一建议的证据包括一项针对32项研究的荟萃分析，该分析发现，在≥65岁的成年人中，超重者的全因死亡风险最低。

将身体活动与营养干预置于所有体重管理策略的首要位置

行为干预是老年人体重管理的基石。膳食干预结合多模式体育锻炼，旨在通过增强力量和避免肌肉或骨密度流失来改善身体功能。美国运动医学学院建议老年人每周至少进行150分钟中等强度或75分钟高强度有氧活动，外加每周≥2天的中等强度力量训练。研究证实，体育锻炼与膳食干预相结合，对改善身体功能的效果优于单一干预。对于旨在减重的老年人，仅推荐约500 kcal/天的温和热量赤字。完整的营养计划还应包括充足的蛋白质（1–1.5 g/kg体重/天）和钙（1000–1500 mg/天）摄入，以及微量营养素（镁、硒、维生素B6、B12和D）补充，以减轻减重期间的骨密度和肌肉质量流失。

警惕老年人群中的肌少症

肌少症是一种与年龄相关的肌肉疾病，其特征是骨骼肌质量和功能丧失，并增加跌倒、骨折、身体残疾和死亡的风险。肌少症与肥胖共存（肌少性肥胖）会进一步增加残疾、代谢障碍和合并症（如2型糖尿病）的风险。单纯热量限制而不进行抗阻训练会导致肌肉质量减少、握力下降，并大大增加功能衰退的风险。因此，在选择老年人减重策略时，必须考虑可能加重肌少症的风险。建议所有老年减重策略都应配合体育锻炼（特别是抗阻训练）和适当的营养支持。

视情况考虑添加药物治疗

在综合考虑个体风险和获益后，药物治疗可作为身体锻炼和膳食干预之外的辅助疗法。在美国和欧盟，有多种药物被批准用于肥胖治疗，包括胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂利拉鲁肽（liraglutide）和司美格鲁肽（semaglutide）、双重葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1激动剂替尔泊肽（tirzepatide）、脂肪酶抑制剂奥利司他（orlistat），以及阿片受体拮抗剂纳曲酮（naltrexone）和去甲肾上腺素-多巴胺再摄取抑制剂安非他酮（bupropion）的固定剂量复方制剂。临床医生在为老年肥胖患者选择药物治疗时，应逐案权衡加重肌少症风险、与现有药物的多重用药、骨矿物质密度流失、衰弱加重等潜在不良事件。例如，对于伴有高血压或使用心率控制药物的老年人，应考虑慎用芬特明/托吡酯复方制剂。目前尚无针对老年肥胖患者使用药物的官方指南。Henney等人建议，对于BMI ≥ 30 kg/m²，或BMI ≥ 27 kg/m²伴有心脏代谢合并症，且仅生活方式干预无效的老年人，可考虑在身体锻炼和膳食干预基础上，辅助使用司美格鲁肽、利拉鲁肽、替尔泊肽或奥利司他进行治疗。如果患者在最大耐受剂量治疗12周后体重未能减少>5%，或无法耐受治疗，或未能维持肌肉力量或骨矿物质密度，则应考虑换用其他减重药物。

减重手术对老年人的风险可能大于获益

减重手术是治疗肥胖最有效的方法，但老年患者可能有更高的不良结局风险。一项针对351,292例接受减重手术患者的回顾性研究显示，年龄≥65岁的患者未经调整的院内死亡率以及心脏、呼吸、肾脏和血栓栓塞并发症发生率均显著高于年轻患者。此外，更多老年人需要延长住院时间，相关住院费用也更高。因此，建议仅将这种治疗方案保留给BMI ≥ 40 kg/m²，或≥ 35 kg/m²伴有肥胖相关并发症、且对其他体重管理努力无效的患者，并需在专科医生评估后，仔细权衡个体的风险与获益。

结论与讨论

本综述系统性地为老年肥胖的临床管理提供了循证指导。其核心结论强调“个体化”原则：减重推荐用于肥胖老年患者，而超重者则以维持体重为主。行为干预（营养与运动结合）是基石，必须贯穿始终以防治肌少症。药物治疗（如GLP-1受体激动剂）可作为辅助手段，但需谨慎评估其对肌肉和骨骼的潜在影响。减重手术则因风险增高，应严格限于经其他疗法无效的严重病例。这些结论的意义在于，它打破了“单纯减重”的传统思维，将关注点扩展到身体成分、功能维持和生活质量的整体改善上，为应对老龄化社会中的肥胖挑战提供了务实且平衡的临床路径。研究明确指出，未来需要更多针对老年人的临床试验，特别关注身体成分而不仅仅是体重的变化，以更安全有效地指导这一特殊人群的体重管理实践。