《Endocrine》：The association between early diagnosis of gestational diabetes and maternal-neonatal outcomes: a secondary analysis of the digest trial
编辑推荐：
本研究聚焦妊娠期糖尿病（GDM）早期（<20周）与标准期（21-28周）诊断的差异及其对母婴结局的影响。通过对DiGest随机对照试验进行二次分析，研究人员发现，早期GDM虽反映了更严重的高血糖状态和更高的产后糖代谢异常风险，但通过及时治疗和控制孕期体重增长，其不良围产期风险可以得到有效抵消。该研究为早期识别和干预GDM提供了重要依据，强调了优化临床管理路径的意义。
当前，妊娠期糖尿病（GDM）的筛查通常被安排在孕24-28周进行。然而，随着孕产妇肥胖等合并症的增加，有迹象表明，部分女性可能在孕24周前就已出现GDM。这引发了一个临床关键问题：提前诊断出的GDM（早于20周）与在标准时期诊断出的GDM，在疾病本质和母婴结局上是否存在不同？如果早诊意味着更严重的病情，那么现有的、通常在孕中晚期启动的标准化治疗方案，是否足以应对？这不仅是优化临床路径的迫切需求，也关乎着无数孕产妇和新生儿的健康与安全。
为了回答这些问题，研究人员利用一项名为“妊娠期糖尿病饮食干预（DiGest）”的多中心随机对照试验的数据，进行了一次深入的二次分析。DiGest试验原旨在评估能量限制饮食对GDM患者的影响。本次分析则专门比较了在孕20周前被诊断为GDM的118名女性（早期诊断组）与在孕21-28周间被诊断为GDM的299名女性（标准诊断组），在母亲特征、血糖控制、治疗需求以及妊娠和新生儿结局方面的差异。所有参与者均为单胎妊娠，且孕前体重指数（BMI）≥ 25 kg/m2。
研究得出了一系列重要结论。首先，早期GDM并非一个更温和的版本，它实际上反映了更严重的潜在高血糖。数据显示，早期诊断组在孕期和产后的糖化血红蛋白（HbA1c）水平均显著更高，且在产后3个月时，罹患糖尿病或前驱糖尿病的风险是标准诊断组的3倍多（19% vs. 6%）。相应地，早期诊断组需要药物治疗（二甲双胍和胰岛素）的比例也更高。然而，尽管面临更严峻的血糖挑战，一个令人鼓舞的发现是：两组的围产期结局（包括分娩方式、新生儿出生体重z值、大于/小于胎龄儿、新生儿低血糖发生率、入住新生儿重症监护室比例以及母乳喂养情况）均无显著差异。研究指出，这很可能归功于及时的干预。早期诊断组虽然增重更少（从孕早期到36周增重2.5 vs. 5.3 kg），但在孕36周时，其血糖水平（通过持续葡萄糖监测评估）已与标准诊断组持平。这表明，早期启动GDM临床管理路径，结合药物治疗和有效的孕期体重增长控制，成功地抵消了因更严重高血糖可能带来的额外围产期风险。此外，分析还发现，诊断时机并未影响DiGest饮食干预本身对母体体重变化和新生儿出生体重的主要效果。这项研究结果发表在《Endocrine》期刊上，为临床实践中早期筛查和管理GDM提供了强有力的证据支持，强调了“早发现、早干预”在改善母婴预后中的核心价值。
为开展此项研究，作者团队主要依托于DiGest随机对照试验的平台，运用了几项关键技术方法。首先，研究基于明确的诊断标准（英国国家健康与临床优化研究所指南及疫情期间的临时标准）对参与者进行GDM诊断和分组。其次，在数据收集方面，使用了掩模式持续葡萄糖监测系统在孕期基线（28-30周）、孕36周及产后3个月进行动态血糖评估。同时，系统采集了孕早期、孕36周及产后的母体体重、BMI和HbA1c等临床指标。此外，研究从医疗记录中追溯了妊娠与新生儿结局数据。在统计分析上，采用了线性回归和逻辑回归模型，并调整了试验分组和研究中心等混杂因素，以探究诊断时机与各项结局的关联。
研究结果
基线特征：早期诊断组与标准诊断组的差异
在417名有诊断时机数据的参与者中，118人（28%）为早期诊断（平均孕13-14周）。与标准诊断组相比，早期诊断组女性更少为初产妇（17.5% vs. 43.9%），吸烟或电子烟使用率更高（17.1% vs. 8.4%），且有GDM既往史的比例显著更高（57.3% vs. 16.4%）。她们在孕早期（约12周）的BMI更高，但从孕早期到28-29周间的体重增长显著更少。在28-29周时，早期诊断组的HbA1c浓度更高，且使用二甲双胍和胰岛素的比例也更高。
妊娠与新生儿结局
两组在任何妊娠、分娩、新生儿或母乳喂养结局方面均未发现显著差异。
母体结局：血糖与体重
在产后约3个月时，早期诊断组的平均持续葡萄糖监测血糖和HbA1c浓度仍显著更高，达标范围内时间更少，而高血糖时间更多。早期诊断组中处于糖尿病/前驱糖尿病风险（HbA1c > 41 mmol/mol）的比例也更高。尽管两组在孕36周、产后3个月的BMI以及干预期间的体重变化无差异，但早期诊断组的总体孕期体重增长（从孕早期到36周）显著更低。
干预效果与诊断时机的交互作用
调整诊断时机后，并未发现其对DiGest饮食干预在主要母体结局（体重变化）和新生儿结局（出生体重）上的效果产生影响。
结论与讨论
本研究的核心结论是：孕20周前的GDM早期诊断，与更严重的潜在高血糖（表现为更高的HbA1c）以及更高的产后前驱糖尿病/糖尿病风险相关。然而，研究并未发现早期诊断组的不良妊娠或新生儿结局风险增加，也未发现其在孕中晚期的体重或血糖指标上存在显著劣势。这表明，通过药物治疗和减少孕期体重增长进行的早期干预，可能有效地抵消了与早期GDM相关的围产期风险。
这一发现与先前一些显示早期GDM不良结局风险升高的观察性研究有所不同。作者在讨论中指出，这种差异可能源于本研究参与者所在的DiGest试验中心对总能量摄入的饮食控制给予了更多关注，从而改善了早期GDM组孕晚期的代谢指标。同时，早期诊断组更高的药物使用率也贡献了积极效果。这恰好与TOBOGM试验的结论相呼应，即早期治疗（相对于延迟治疗）能带来获益，再次强调了及时且恰当的饮食与药物管理对化解早期GDM风险的关键作用。
尽管在孕晚期血糖和体重控制相当，且孕期体重增长更少，但早期GDM女性在产后仍表现出更高的高血糖和糖代谢异常率。这突显了对早期GDM诊断者加强产后监测和干预的极端重要性，因为她们是未来发展为2型糖尿病的高危人群。
综上所述，本研究阐明，早期GDM是比标准时期GDM更为严重的高血糖表型。然而，它也带来了一个积极的临床启示：只要做到及时诊断、并施以包括严格饮食控制、必要药物治疗和管控体重增长在内的综合干预，就有望将与之相关的额外围产期风险降至与标准诊断GDM相当的水平。这为临床实践中推行针对高危人群的早期GDM筛查，并优化其全程管理策略，提供了有力的实证依据。
