《Endocrine》：Patterns and persistence of use, effectiveness, safety, clinical inertia, and adherence related to Levothyroxine treatment with real-world evidence. An observational, longitudinal and retrospective study
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本文聚焦于慢性甲状腺疾病管理中的一个普遍问题：治疗不当（过度或不足）以及关于药物使用的真实世界数据匮乏。研究团队通过一项针对哥伦比亚患者的观察性研究，深入探究了左甲状腺素（levothyroxine）治疗的多个维度。结果发现，临床惰性与疾病控制不佳普遍存在，而患者对治疗的依从性与持久性均处于较低水平。该研究为改善中低收入国家的甲状腺疾病管理实践提供了基于人群数据的循证参考。
甲状腺激素是维持人体组织和细胞正常发育、生长及代谢调节的关键。其中，甲状腺功能减退症（Hypothyroidism，简称甲减）是一种因甲状腺激素（包括甲状腺素T4和三碘甲状腺原氨酸T3）缺乏引起的病理状态，是全球最常见的内分泌疾病之一。左甲状腺素（一种人工合成的T4）单药治疗是甲减患者的首选疗法，它能改善甲状腺功能测试结果并缓解大多数患者的症状，且具有良好的安全性和可及性。然而，现实世界中对左甲状腺素的处方管理面临挑战，过度治疗和治疗不足的情况都很常见。慢性非传染性疾病的控制取决于药物使用的持久性（persistence）、患者依从性（adherence）、治疗医生的临床惰性（clinical inertia）以及药物不良事件的发生等多种因素。尤其是在哥伦比亚这样的中低收入国家，关于左甲状腺素真实世界使用情况，特别是其使用的持久性和相关临床惰性的数据十分有限。为此，研究人员开展了一项观察性研究，旨在揭示哥伦比亚甲状腺疾病患者左甲状腺素治疗的模式、持久性、有效性、安全性和依从性现状，以期为优化临床实践提供依据。
这项研究题为“Patterns and persistence of use, effectiveness, safety, clinical inertia, and adherence related to Levothyroxine treatment with real-world evidence. An observational, longitudinal and retrospective study”，发表在《Endocrine》期刊上。研究基于哥伦比亚卫生系统中一个大型药物配发数据库，识别了在2023年1月1日至12月31日期间开始接受任何剂型左甲状腺素治疗的成年患者。通过随机分层抽样，最终纳入了398名患者进行为期至少一年的随访。研究采用回顾性方法，手动审查了患者的电子门诊记录。主要分析技术包括描述性统计、双变量分析以及通过二元逻辑回归进行的多变量分析，以评估与治疗持久性相关的因素。研究计算了药物持有率（MPR）来衡量依从性，并定义了治疗持久性（连续用药且配药间隔小于90天）以及临床惰性（尽管未达到治疗目标但未调整治疗方案）。
研究结果
Sociodemographic characteristics
研究共纳入398名患者，中位年龄为53.5岁，71.1%为女性。患者主要来自哥伦比亚的中部地区，且多数隶属于卫生系统的缴费制计划。
Clinical characteristics
13.6%的患者为孕妇。61.1%的患者查尔森合并症指数（Charlson comorbidity index, CCI）≥1分。最常见的合并症为内分泌疾病（59.3%），其次是心血管疾病（38.7%）。在研究随访期间，患者的收缩压、舒张压、心率和身体质量指数（BMI）均无统计学上的显著变化。死亡率为0.5%。
Pharmacological characteristics
左甲状腺素主要由全科医生开具，主要用于治疗临床甲减（76.9%）。最常用的初始剂量是25 mcg/天（45.2%）和50 mcg/天（43.0%）。42.0%的患者以低剂量起始。中位随访时间为365天，仅有4.3%的患者报告了不良事件。第一次促甲状腺激素（Thyroid-stimulating hormone, TSH）复查的中位时间为开始治疗后99天，有52%的患者未达到TSH目标值（0.5-4.5 μIU/ml）。仅36.4%的患者进行了第二次TSH复查，在这部分患者中，有65.1%仍未达标。总体而言，有31.7%的患者表现出了临床惰性（即在第一次或第二次TSH复查未达标时未调整治疗方案）。患者的药物持有率（MPR）中位数为66.8%，达到良好依从性（MPR ≥ 80%）标准的患者占31.4%。治疗一年后，表现出持久性用药的患者比例为47.7%。
Multivariate analysis
多元逻辑回归分析显示，年龄≥40岁、较高的教育水平、CCI ≥1分、诊断为临床甲减以及在随访期间进行了第二次TSH复查，均与患者在一年随访期内持续用药的可能性增加相关。相反，出现不良事件则与持续性降低相关（比值比OR: 0.16; 95%CI: 0.04–0.64）。
讨论与结论
本研究揭示了在一个中低收入国家中左甲状腺素的真实使用情况。尽管药物适应症符合临床指南，但起始剂量普遍偏低，且大部分患者的甲状腺功能未得到有效控制。临床惰性现象常见，但不良事件发生率较低。患者的治疗依从性和持久性均不理想，仅约三分之一患者依从性良好，不足一半患者能坚持用药一年。研究强调，左甲状腺素使用的优化需要多方面的努力：医生应遵循指南推荐剂量起始并积极进行剂量调整以克服临床惰性；卫生系统需加强患者教育，特别是对年轻、教育水平较低或合并症较少的患者；定期的TSH监测是促进患者坚持治疗的关键环节；同时，尽管左甲状腺素安全性良好，仍需关注并管理少数患者可能出现的不良反应，以减少其对治疗持续性的负面影响。
该研究的意义在于，它首次在哥伦比亚的背景下，系统评估了左甲状腺素治疗的全链条质量指标（从处方模式、疾病控制到患者行为），填补了该地区相关真实世界数据的空白。研究结果明确指出，改善甲状腺疾病管理不仅需要关注药物本身的正确使用，还需着力解决临床惰性和患者依从性等系统性障碍。这些发现为制定针对性的临床干预措施和公共卫生策略提供了实证基础，对于提升中低收入国家慢性内分泌疾病的长期管理水平具有重要参考价值。未来研究可进一步聚焦于甲状腺切除术后等特定亚组患者，以提供更精细化的管理见解。
