综述：以不明原因发热为首发表现的晚发型中轴型脊柱关节炎病例综述

《Rheumatology International》：Late onset axial spondyloarthritis presenting with fever of unknown origin. A case-based review

本综述报道一例罕见的以不明原因发热为首发表现的70岁女性晚发型中轴型脊柱关节炎病例。文章系统回顾了LO-axSpA的流行病学、临床表现及诊断挑战，强调了对老年患者出现全身症状及炎性指标升高时，需在详尽排查后考虑此病的可能性，并通过MRI影像学证据（如Romanus病变、Anderson病变、骶髂关节炎）与HLA-B27阳性得以确诊。案例成功应用阿达木单抗治疗，为临床诊治此类疑难病例提供了重要参考。

　　

引言

脊柱关节炎（Spondyloarthritis, SpA）是一种慢性炎症性疾病，主要影响中轴骨骼（中轴型脊柱关节炎，ax-SpA）和/或外周关节及附着点（外周型脊柱关节炎，p-SpA）。该病好发于青年，症状通常在45岁之前出现。而晚发型脊柱关节炎（Late-onset SpA, LO-SpA），尤其是在50岁以后发病的中轴型（LO-axSpA），则相当罕见。由于老年人群中常见病多，LO-axSpA常被漏诊或误诊。

病例呈现

患者为一名70岁女性，主诉为持续6个月的不明原因发热（Fever of Unknown Origin, FUO），体温波动在37.7–38.8°C，伴有全身不适、乏力及背痛。实验室检查显示急性期反应物显著升高，曾使用萘普生治疗四周，但临床及实验室指标均无显著改善。患者既往有高血压病史，无脊柱关节炎家族史。体格检查除痛苦面容外，无关节炎、巨细胞动脉炎等特异性体征。

实验室检查提示慢性病性贫血，红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（C-RP）显著升高，分别为82 mm/h和52 mg/L。一系列血清学检查（包括类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体、自身抗体、感染相关抗体等）均为阴性，排除了感染、其他自身免疫性疾病和恶性肿瘤的可能。

影像学检查是诊断的关键。腰椎X光片仅显示L4-L5和L5-S1水平的退行性改变。骨盆X光片未见明显异常。为进一步排除感染性脊柱炎等可能，进行了腰椎磁共振成像（MRI）检查，结果发现从胸椎（T9）到腰椎（L2）多个椎体存在高信号（骨髓水肿），并伴有附着点炎。基于此，进一步进行了骨盆MRI检查，结果显示双侧骶髂关节软骨下骨髓水肿及附着点炎，提示急性骶髂关节炎2加权脂肪抑制图像显示双侧软骨下骨髓水肿（白色箭头）和附着点炎（红色箭头）。">。此外，患者人类白细胞抗原B²⁷（HLA-B²⁷）检测为阳性。

综合临床表现、影像学特征及实验室检查，该患者最终被诊断为LO-axSpA。给予阿达木单抗（40mg，每两周皮下注射一次）治疗后，患者症状完全消失，所有实验室指标在两个月内恢复正常。

讨论

中轴型脊柱关节炎通常在生命的第二和第三个十年发病。大规模流行病学研究显示，绝大多数ax-SpA患者的背痛症状始于45岁之前。晚发型（尤其是50岁以后）的ax-SpA并不常见。已有研究表明，晚发型ax-SpA患者中HLA-B²⁷阳性率较低，且更常表现为外周关节炎症状，缺乏家族史。

发热是许多自身免疫性风湿病的常见表现，在SpA病程中也时有报告。然而，以不明原因发热作为SpA，特别是ax-SpA的首发或主要表现则极为罕见。文献回顾显示，此前仅有少数个案报告了与主动脉炎或罕见部位附着点炎相关的ax-SpA病例表现为FUO，但尚未见LO-axSpA以FUO为首发表现的病例报道。本病例是首例报告。

本例诊断的关键在于通过详尽的检查排除了感染、肿瘤、血管炎等其他常见病因后，依靠特征性的MRI发现确立了诊断。这些发现包括脊柱的Romanus病变（椎体角炎）、Anderson病变（椎间盘炎）以及广泛的附着点炎，特别是骶髂关节的急性炎症改变。尽管国际脊柱关节炎评估协会（ASAS）关于骶髂关节炎的MRI定义并非特异性，但在排除了其他模仿性疾病（如重度劳损、感染、肿瘤等）后，结合多部位特征性脊柱炎症表现和HLA-B²⁷阳性，支持了ax-SpA的诊断。

另一个需要考虑的问题是，这是否为一例延迟诊断的ax-SpA？文献指出，ax-SpA的诊断通常存在平均6-7年的延迟。然而，本例患者为70岁女性，无SpA家族史，此前从未因肌肉骨骼问题就医，直至此次出现FUO和模糊的背痛症状。因此，作者倾向于认为这是一个真正的晚发病例。

晚发型中轴型脊柱关节炎在老年人群中诊断不足。当前的ASAS ax-SpA分类标准将发病年龄小于45岁和炎性背痛作为主要标准，这可能不适用于老年患者。因此，可能需要制定包含老年患者的新分类标准。本案例提示，对于表现为FUO、体质性症状和系统性炎性标志物升高的老年患者，在广泛鉴别诊断后，应将LO-axSpA纳入考量范围。

结论

晚发型中轴型脊柱关节炎可以不明原因发热、模糊的体质性症状和系统性炎性标志物升高为首发表现。在此类情况下，必须进行彻底检查以排除多种疾病，方能获得正确诊断。临床医生需提高对老年人群中ax-SpA罕见表现的认识。