类风湿性关节炎的非典型表现类似恶性肿瘤：一种诊断挑战

《The Egyptian Journal of Internal Medicine》：Atypical presentation of rheumatoid arthritis mimicking malignancy: a diagnostic challenge

类风湿关节炎单关节起病合并实验室干扰因素误诊分析。患者58岁，左膝慢性疼痛进展为单关节炎，实验室检查示贫血和间接胆红素升高，误诊风险增加。最终确诊为类风湿关节炎，合并Gilbert综合征和β-地中海贫血，经甲氨蝶呤治疗5年无不良反应。

　　

致编辑：

类风湿性关节炎（RA）通常表现为对称性多关节炎；然而，单关节发病，尤其是大关节受累时，是一个公认的诊断难点，可能会被误诊为机械性或退行性病变 [1]。当偶然存在的良性遗传性疾病导致实验室检查结果异常，从而掩盖潜在的炎症性疾病时，这一诊断挑战会更加复杂。我们报告了一例单关节发病的RA病例，其中共存的吉尔伯特综合征和轻度β-地中海贫血产生了误导性的实验室检查结果，这促使医生进行了广泛的评估，以排除系统性疾病（包括恶性肿瘤），最终才确诊为自身免疫性疾病。

病例介绍：

一名58岁男性患者因左膝慢性疼痛就诊，疼痛持续一年，在过去三个月内逐渐发展为进行性肿胀和单关节炎。患者没有体重下降、发热或夜间盗汗等全身症状，也没有已知的合并症或既往病史。

初步实验室检查结果显示：小细胞贫血（血红蛋白：11.2 g/dL，平均红细胞体积：62.8 fL）和间接胆红素升高（总胆红素：1.49 mg/dL；间接胆红素：1.21 mg/dL）。炎症标志物轻度升高（C反应蛋白：8.5 mg/L；红细胞沉降率：22 mm/h）。鉴于患者的年龄、慢性单关节炎以及无法解释的贫血和胆红素升高的情况，需要考虑多种鉴别诊断，包括隐匿性恶性肿瘤、慢性感染、晶体性关节病、副肿瘤综合征和慢性溶血性贫血。

诊断过程总结见表 1。

表1 诊断过程总结

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血液学检查显示外周血涂片中有小细胞现象，乳酸脱氢酶和结合珠蛋白水平正常，网织红细胞计数轻度升高，排除了明显的溶血。血红蛋白电泳显示HbA2水平升高（5.4%），确诊为轻度β-地中海贫血。

持续存在的未结合胆红素升高、肝功能指标正常以及基因检测结果支持吉尔伯特综合征的诊断。肿瘤标志物检查、胸部和腹部CT扫描以及结肠镜检查均无异常，基本排除了潜在的恶性肿瘤。

滑液分析显示炎症反应（白细胞计数12,100/mm3，其中73%为中性粒细胞），排除了感染和晶体沉积性疾病；显微镜检查、培养及布鲁氏菌检测均呈阴性。由于临床、实验室和影像学检查结果对结核性关节炎的怀疑较低，未进行GeneXpert检测。

左膝的初始磁共振成像（MRI）显示胫股关节和髌股关节对位正常。股骨内髁有骨髓水肿，伴膝内侧软组织水肿。内侧半月板后角有撕裂，内侧副韧带损伤程度为1-2级。外侧半月板、前交叉韧带、后交叉韧带和外侧副韧带均正常。髌上囊内有少量积液。髌骨软骨变薄，信号改变符合2-3级软骨软化。这些表现被解释为退行性和机械性改变，初次就诊时未发现提示炎症性关节炎的滑膜炎或侵蚀性改变，支持最初机械性病变的临床判断。由于仅涉及单关节，未检测类风湿因子和抗环瓜氨酸肽（anti-CCP）抗体。由于无炎症性背痛、骶髂关节MRI正常以及HLA-B27检测阴性，脊柱关节炎的可能性较低。

随后三个月内，患者的手腕和掌指关节也出现了对称性炎症性关节炎。重复血清学检测显示类风湿因子（32 IU/mL）和抗CCP抗体（111 U/mL）滴度显著升高，符合2010年ACR/EULAR类风湿性关节炎分类标准。

患者开始接受甲氨蝶呤（15 mg/周）和低剂量泼尼松治疗，耐受良好。在仅使用甲氨蝶呤的情况下，患者实现了持续临床缓解，五年内未出现肝或血液系统毒性反应，尽管存在吉尔伯特综合征和轻度β-地中海贫血。

讨论与结论

本案例展示了一种非典型的类风湿性关节炎单关节发病表现，其中偶然存在的良性遗传性疾病导致了实验室检查结果异常，使诊断过程复杂化。RA的单关节发病虽然不常见，但确实存在，可能导致诊断延迟或被误诊为退行性关节疾病 [1。

轻度β-地中海贫血引起的贫血和吉尔伯特综合征导致的未结合胆红素升高，使得实验室检查结果令人怀疑是否存在系统性疾病（尤其是恶性肿瘤），尤其是在患有慢性炎症性单关节炎的老年患者中。已知RA患者患恶性肿瘤的风险较高，这进一步强调了在非典型表现中排除继发原因的必要性 [2。

在这种情况下，排除继发原因在临床上是合理的。一旦确认贫血和胆红素升高的良性性质，诊断重点便转向了正在发展的炎症性关节炎。随后发展为对称性多关节炎、高水平的抗CCP抗体以及持续的治疗反应进一步证实了类风湿性关节炎的诊断。

本报告还证实了甲氨蝶呤治疗在吉尔伯特综合征患者中的长期安全性，因为在长期随访期间未观察到肝毒性。现有文献表明，在适当监测下，即使患者存在肝脏代谢异常，甲氨蝶呤也可以安全使用 [3。

本报告的主要局限性在于仅涉及一名患者，且初次就诊时缺乏早期血清学标志物。总体而言，本案例强调了识别RA非典型表现的重要性，并区分良性遗传性实验室异常与严重系统性疾病，以确保及时诊断和适当治疗。