对于多血管阻塞的急性缺血性中风患者，采用交叉通血管动脉血栓切除术

《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：Crossing communicating artery thrombectomy for acute ischemic stroke patients with multiple vessels occlusion

急性缺血性脑卒中合并多血管闭塞的病例分析，探讨跨前/后交通动脉行支架取栓术的临床可行性及安全性，成功实现多血管再通，但需注意侧支循环代偿不足的影响。

　　

摘要

急性缺血性中风伴有多处大血管阻塞通常发生在单侧颈内动脉区域或椎基底动脉区域，而某些罕见病例可能表现为多个循环系统血管的阻塞。对于这些多血管阻塞的患者，在进行血管内取栓术时存在一些挑战，例如急性阻塞或慢性阻塞、首选的目标血管以及取栓策略。我们报告了两例多血管阻塞的患者，其中一侧颈内动脉存在慢性阻塞，通过经交通动脉的血管内取栓术成功进行了治疗。这两例病例表明，经交通动脉的支架取栓术在技术上是可行且安全的。

引言

血管内取栓术（EVT）是治疗大血管阻塞引起的急性缺血性中风（AIS-LVO）的首选方法，因为其具有良好的功能预后[1]。通常情况下，AIS-LVO涉及单侧前循环（颈内动脉系统）或后循环（椎基底动脉系统）的血管。有时，前循环和后循环同时受到影响，或者双侧前循环都可能因慢性阻塞而受到影响。确定责任血管是急性阻塞还是慢性阻塞对于制定治疗策略非常重要。我们报告了两例通过经交通动脉的血管内取栓术成功治疗的多血管阻塞病例，其中一侧颈内动脉存在慢性阻塞。

病例1

一名77岁的男性患者，有高血压和心房颤动病史，出现言语不清和右侧肢体无力症状已持续6小时。体检发现其双眼朝左凝视，伴有混合性失语症、右侧中枢性面瘫、偏瘫（肌力评分为2/5）和右侧半身感觉异常。美国国立卫生研究院中风评分（NIHSS）为19分。计算机断层扫描血管造影（CTA）和CT灌注成像（CTP）结果显示左侧颈内动脉（ICA）和基底动脉（BA）均发生阻塞，左侧颞叶、枕叶和小脑出现灌注不足， mismatch体积为287立方厘米。

数字减影血管造影（DSA）图像证实了左侧ICA和BA末端的阻塞情况，同时未观察到前交通动脉（AComA）和后交通动脉（PComA）。由于后循环的阻塞导致预后更差，首先对BA末端进行了EVT。经过一次抽吸取栓后，右侧PComA完全再通。因此我们推测左侧PComA仍然存在，左侧ICA的血液通过左侧PComA从后循环获得供应。随后使用自主研发的支架取栓器结合中间导管进行了经左侧PComA的EVT。左侧BA、左侧ICA的颅内段、大脑中动脉（MCA）和大脑前动脉（ACA）均成功再通，达到脑梗死溶栓评分（eTICI）3级（见图1）。术后头部磁共振成像显示前循环区域出现了新的梗死灶，CTA检查确认左侧PComA和左侧MCA正常（见图1）。患者出院时的NIHSS评分为4分，90天时的改良Rankin评分（mRS）为1分。

图1

这是一例通过经后交通动脉的血管内取栓术治疗的左侧ICA和BA阻塞病例。a：手术中的CT血管造影显示左侧ICA和BA末端阻塞；b：左侧大脑半球缺血，但仍有较大的可挽救脑组织；c和d：左侧ICA的阻塞情况；e和fg和hi和jk和lm和< />o和

：使用jRecan 2.5/15mm支架取栓器进行一次取栓后，BA、左侧PComA和左侧MCA完全再通（见图1）。

病例2

一名69岁的男性患者，因右侧肢体瘫痪和言语障碍在醒来时被送医，症状持续4.5小时。体检发现患者处于昏迷状态，伴有偏瘫（肌力评分为0/5）、右侧半身感觉异常、中枢性面瘫，双眼朝右凝视。术前NIHSS评分为26分。非对比CT扫描未发现出血，但在右侧ICA和大脑前动脉的末端观察到高密度血管征象。

DSA显示右侧ICA末端阻塞，而左侧ICA的颅外段存在慢性阻塞，血液通过眼动脉和左侧后大脑动脉形成侧支循环。首先对ICA阻塞进行了6Fr SOFIA?抽吸取栓术。右侧MCA在一次取栓后完全再通，但ACA和AComA仍阻塞。随后使用Solitaire FR（4/20 mm，Medtronic，美国）支架取栓器对右侧ACA进行了治疗，二次取栓后也成功再通。此外，观察到左侧ACA通过AComA从右侧ICA获得血液供应。然而，左侧MCA尚未显影，可能是在第二次取栓过程中被栓塞物阻塞。通过AComA对左侧MCA进行了支架取栓术，三次取栓后左侧MCA成功再通，达到eTICI 3级（见图2）。取栓24小时后的CT图像显示右侧颞叶、额叶和顶叶出现多处低密度病灶，但无出血（见图2。遗憾的是，术后NIHSS评分未见改善，患者一个月后因恶性脑水肿和肺部感染去世。90天时的mRS评分为6分。

图2

这是一例通过经前交通动脉的血管内取栓术治疗的双侧ICA阻塞病例。a和b：非对比CT扫描显示右侧ICA末端和大脑前动脉的高密度血管征象；c：右侧ICA末端阻塞；d至hi：一次取栓后右侧MCA完全再通；j至lm和< />。

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讨论

这两个病例表明，对于涉及AComA或PComA的多血管阻塞，经交通动脉的支架取栓术在技术上是可行且安全的。

急性多血管阻塞可能由以下原因引起：心脏栓塞、静脉溶栓后的栓子脱落，或串联病变的远端多血管阻塞[2]。对于这些患者，如果条件允许，应分别对每个阻塞的血管进行EVT。在某些罕见情况下，单侧颈内动脉的慢性阻塞可能通过AComA或PComA从对侧颈内动脉获得血液供应，同时伴有对侧颈内动脉或基底动脉的急性阻塞。文献中也有报道过跨循环系统的取栓术病例。Linh等人[3报告了一例基底动脉和右侧MCA同时阻塞的病例，其中右侧颈内动脉为慢性阻塞，右侧MCA的血液通过右侧PComA获得供应。Sultan-Qurraie等人[4报道了一例通过右侧PComA对基底动脉下段阻塞进行取栓的病例，原因是主导椎动脉的开口阻塞。对于多血管阻塞的患者，关键在于能否及时识别出慢性阻塞的血管，这对EVT的成功至关重要。如果难以区分血管是慢性阻塞还是急性阻塞，应首先对对临床预后影响最大的血管进行EVT。

第一例患者的神经症状主要由左侧颈内动脉系统的缺血引起，这一点也可通过CT灌注成像的结果得到证实。CTA和DSA结果显示，术前两侧ICA和BA均视为急性阻塞，但ICA的阻塞可能是由动脉粥样硬化引起的串联病变，而BA末端可能为栓塞所致。然而，在一次取栓术后发现右侧PComA恢复了血流，而CTA上并未显示这一现象，这提示可能存在通过PComA从后循环供应左侧ICA的慢性阻塞。第二次取栓后这一假设得到证实。

对于第一例患者，另一个关键点是选择哪种取栓策略：抽吸取栓还是支架取栓。通常情况下，后大脑动脉和PComA被视为直径较小的血管，且两者之间存在一定角度。支架取栓术更容易清除整个血栓，而抽吸导管可能因角度原因难以接触血栓核心。对于需要经交通动脉的取栓病例，支架取栓术是更优的选择，这与之前的研究结果一致[3、4。

第二例患者的情况较为明确，左侧颈内动脉为慢性阻塞，血液通过AComA从右侧ICA获得供应。取栓过程中发生了继发性栓塞。在这种情况下，由于AComA较细，支架取栓术是更合适的选择。我们使用了当时中心可用的最小直径支架取栓器（Solitaire FR 4/20 mm）进行取栓。为了降低机械损伤风险，采用了微导管半恢复技术通过AComA对左侧MCA进行取栓，最终左侧MCA成功再通。但由于双侧半球缺血范围广泛且侧支循环不足，即使阻塞血管完全再通，患者的预后仍然较差。

对于需要经交通动脉的取栓病例，由于通道血管较细，支架取栓术通常是更优的选择，因为大口径抽吸导管可能难以通过。

经交通动脉的取栓术在AIS-LVO中并不常见，但对于同时涉及AComA或PComA以及单侧颈内动脉慢性阻塞的病例来说却是必要的，这种情况在亚洲人群中较为常见，因为该地区动脉粥样硬化的风险较高[5–6。

结论

对于涉及AComA或PComA以及单侧颈内动脉慢性阻塞的病例，经交通动脉的支架取栓术在技术上是可行且安全的。然而，未来仍需更多研究来验证其疗效和安全性。