前循环中串联病变的血管内治疗：Tandem MN研究的结果

《The Egyptian Journal of Neurology, Psychiatry and Neurosurgery》：Endovascular treatment of a tandem lesion in the anterior circulation: results of the tandem MN study

急性前循环串联病变的Endovascular治疗预后优于单发闭塞，mRS≤2达54.7%，显著高于非串联组（43.4%）。早期颈动脉支架植入仅用于高危再狭窄病例，残留狭窄以择期支架置入或颈动脉内膜切除术为主，死亡率为25.3%。多因素分析显示，静脉溶栓、无糖尿病及颅内出血是良好预后的独立因素

　　
急性前循环 tandem lesion（TL）的血管内治疗预后分析

一、研究背景与临床意义
急性缺血性脑卒中（AIS）中约10-20%由前循环 tandem lesion 引发，该病变特征为颈内动脉外周段严重狭窄（≥70%）与同步性脑动脉 occlusion（通常累及MCA）。当前临床实践中，对于此类复合病变的治疗策略存在显著争议：一方面急诊颈动脉支架植入（eCAS）可能因抗血小板预处理不足导致急性支架内闭塞；另一方面过早启动抗血小板治疗会增加脑出血风险。此外，残留颈动脉狭窄的处理时机和方式尚未形成统一标准。本研究通过回顾性分析2008-2022年间1350例接受机械取栓（MT）患者的临床数据，旨在探讨不同治疗策略对TL患者预后的影响。

二、研究方法与样本特征
纳入标准为前循环大血管 occlusion 合并颈内动脉外周段严重狭窄（≥70%）患者。研究团队采用标准化治疗方案：优先进行逆向取栓（MT）后保留颈动脉狭窄处理，计划在住院期间进行二次干预。次要终点包括90天死亡率、改良Rankin量表（mRS）评分及神经功能恢复程度。

研究结果显示，225例TL患者中男性占比52.4%，平均年龄70.8±11.3岁，显著低于非TL组（73.5±12.8岁，p=0.012）。基线特征显示TL组具有更优的血管状态：接受静脉溶栓比例更高（86.2% vs 73.6%）、主要合并症更少（房颤发生率19.6% vs 40.1%）、颈动脉病变程度更重（70-99%狭窄占比83.3%）。这些基线差异可能对最终临床结果产生重要影响。

三、关键研究结果
1. 取栓成功率：83.1%的TL患者实现TICI≥2b再通，与非TL组（79.9%）无统计学差异（p=0.269）。但值得注意的是，在排除合并颅外动脉严重钙化（n=59）后，TL组的取栓成功率提升至89.2%，提示血管通路选择对手术成功率的影响。

2. 临床预后差异：
- mRS≤2（理想预后）：TL组54.7% vs 非TL组43.4%（p=0.002）
- mRS≤3（基本生活自理）：TL组61.8% vs 50%（p=0.001）
- 90天死亡率：TL组25.3% vs 34.6%（p=0.007）

3. 治疗策略的阶段性实施效果：
- 急诊支架植入组（38.2%）与非支架组（61.8%）的mRS≤2比例分别为58.1%和53.3%（p=0.243）
- 颈动脉内膜切除术（CEA）实施组（15.6%）与非手术组（84.4%）的3个月mRS评分中位数分别为1.8和2.7（p=0.037）
- 复合治疗（MT+CEA）组在mRS≤2达64.9%，显著优于单一治疗模式（p=0.015）

四、机制分析与临床启示
研究团队通过多因素回归模型发现，影响预后的关键因素包括：
1. 基线NIHSS评分（每增加1分，mRS评分上升0.35）
2. 静脉溶栓使用率（使用组mRS中位数降低0.8）
3. 颈动脉残余狭窄程度（<50%组mRS≤2达68.4%）
4. 出血转化（ICH）发生率（每增加1%，mRS上升0.42）

值得注意的是，虽然TL组在操作成功率上未显著优于非TL组，但其临床预后改善可能源于：
- 更早的静脉溶栓应用（86.2% vs 73.6%）
- 更好的基础血管状态（颈动脉平均狭窄度82.3% vs 68.9%）
- 精准的二次干预策略（CEA实施时间中位数4.2天）

五、与现有研究的对比分析
1. 与METRICS多中心研究（n=1178）的对比：
- TL组mRS≤2达49% vs 本研究的54.7%（p=0.118）
- 90天死亡率18.7% vs 25.3%（p=0.092）
差异可能源于：
（1）入选标准差异：METRICS研究将颈动脉狭窄≥50%纳入观察，而本研究标准为≥70%
（2）治疗时间窗差异：本研究MT平均实施时间（4.2±1.8小时）显著早于METRICS组（6.7±2.3小时）
（3）二次干预策略：本研究CEA实施比例（15.6%）显著高于METRICS组（8.2%）

2. 与ASCENT研究（n=300）的对比：
- TL组mRS≤2达63% vs ASCENT组63.3%（p=0.987）
- 90天死亡率13% vs 25.3%（p<0.001）
该差异可能反映在：
（1）样本年龄结构：ASCENT组平均年龄67.3岁，显著低于本研究组（70.8岁）
（2）抗血小板治疗策略：ASCENT组在支架植入后24小时即启动DAPT，而本研究平均延迟4.3天
（3）影像学评估标准：ASCENT采用CTA评估颈动脉狭窄，本研究采用MRA三维重建技术，可能影响诊断准确性

六、治疗策略优化建议
基于本研究发现，提出三级干预策略：
1. 一级处理（MT阶段）：
- 优先逆向取栓（成功率提升15.2%）
- 慎用急诊支架（仅适用于管腔直径<2.5mm或存在明显夹层）
- 术后即刻启动低剂量阿司匹林（75-100mg/d）

2. 二级干预（24-72小时）：
- 颈动脉残余狭窄分级处理：
- <50%：单纯抗血小板+强化降脂（他汀剂量≥40mg/d）
- 50-70%：建议早期CEA（窗期24-72小时）
- >70%：必须行血管内干预（支架置入或CEA）
- 出血风险分层管理：
- ICH 0-1级：可接受二级预防DAPT
- ICH≥2级：改用单抗治疗（氯吡格雷75mg/d）

3. 三级随访（1-3个月）：
- 每14天进行颈动脉超声监测
- 当残余狭窄>50%且症状进展时，启动球囊扩张联合弹簧圈栓塞
- 对非药物依从性患者（定义：连续3次未规律服药），建议转CEA治疗

七、争议焦点与解决方案
1. 颈动脉狭窄处理时机的争议：
- 支持早期支架植入派别（24小时内）认为可预防再狭窄（再狭窄率42.3%）
- 主张延迟干预派别（72小时后）报告再狭窄率35.8%
本研究的中间方案（48-72小时CEA）显示再狭窄率降至28.6%，mRS改善率提升9.2%

2. 抗血小板治疗时机的权衡：
- 早期DAPT（24小时内）组出血风险增加（HR=1.78, 95%CI 1.21-2.60）
- 延迟至72小时启动DAPT，出血风险下降至基线水平（HR=1.03, 95%CI 0.76-1.38）
- 个体化剂量调整：基线出血风险评分（BRS）每增加1分，阿司匹林剂量应减少25mg

3. 患者分层管理的突破：
- 建立"血管-神经-代谢"三维评估模型：
- 血管维度：使用CTA/MRA联合OCT评估斑块特征
- 神经维度：NIHSS评分结合扩散加权成像（DWI）缺血体积
- 代谢维度：糖化血红蛋白（HbA1c）<7%作为抗血小板治疗指征
- 该模型使治疗决策准确率提升至89.7%

八、临床实践启示
1. 筛选标准优化：
- TL定义应包含"症状性颈动脉狭窄≥70%+同侧MCA occlusion"
- 排除标准：①颈动脉严重钙化（CT评分≥3） ②合并顾外大血管 occlusion ③预期生存期<6个月

2. 技术操作规范：
- 取栓通道建立优先选择8F导丝（成功率达92.4%）
- 血管内支架选择应满足"直径>管腔直径30%，长度>狭窄段2mm"原则
- 术后即刻使用溶栓辅助设备（如Penumbra支架）可提升再通率8.9%

3. 药物治疗管理：
- 开发智能用药提醒系统（准确率98.2%）
- 建立剂量动态调整算法：
DAPT维持时间=（1-0.05×出血风险评分）×基础用药周期
- 引入新型抗血小板药物（如Ticagrelor）的阶梯式使用方案

九、未来研究方向
1. 建立多模态生物标志物预测模型：
- 联合ctPA评分（0-3分）、NIHSS（0-42分）、颈动脉斑块特征（OCT/IVUS）
- 验证该模型在预测TL患者90天预后的AUC值（预期0.91）

2. 开展阶梯式治疗试验：
- A组：MT+标准抗血小板治疗（6个月）
- B组：MT+早期CEA（48小时内）
- C组：MT+可降解支架（12个月溶栓保护期）
- 设计多中心随机对照试验（样本量≥1200例）

3. 探索新型影像技术：
- 开发基于深度学习的颈动脉自动评估系统（目标敏感度≥97%）
- 验证7T MRI在检测微小出血灶和斑块稳定性方面的优势

本研究通过15年的临床实践数据积累，揭示了前循环TL患者的独特治疗图谱。其核心价值在于建立"急性处理-次急性干预-长期管理"的三阶段治疗模型，通过精准的影像评估和动态的药物治疗，在降低出血风险的同时维持血管开通效果。未来需要通过大样本多中心研究进一步验证该策略的普适性，特别是在基层医疗机构的可操作性。