急性冠状动脉综合征出院后遵循欧洲心脏病学会指南的情况：来自乔治亚州的两中心数据

《The Egyptian Heart Journal》：Adherence to European Society of Cardiology guidelines at discharge after Acute Coronary Syndrome: a two-center data from Georgia

本研究旨在调查格鲁吉亚出院急性冠脉综合征（ACS）患者对ESC指南的依从性，纳入428例患者，结果显示总体依从性达89.7%（5类药物联合治疗），但P2Y12受体抑制剂等个别药物依从性较低（92.9%），且NSTEMI患者和仅接受药物治疗亚组依从性最差。

　　
本研究聚焦格鲁吉亚急性冠脉综合征（ACS）患者出院时的指南依从性现状，通过在首都第比利斯的两家三级心血管专科医院开展前瞻性观察性研究，系统评估了欧洲心脏病学会（ESC）推荐的5类药物联合治疗方案的实施效果。研究纳入2021年3月至2022年6月期间出院的428例确诊ACS患者，排除标准涵盖院内死亡、转院、药物禁忌证、认知障碍及数据不全等情况。

在整体依从性方面，研究显示89.7%的患者实现了完整指南依从。这一高依从率源于医生对禁忌证和药物不耐受的规范记录（15.2%），而单纯基于药物组合的依从性为74.5%。值得注意的是，各药物类别的个体依从性呈现显著差异：阿司匹林和ACEI/ARB类药物的依从性高达98.9%，而P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷）的依从性相对较低（92.9%）。这种差异提示可能存在药物选择或剂量调整方面的系统性偏差。

研究特别关注了ACS亚型的治疗差异。STEMI组（占比最高）的联合用药依从性达96.8%，显著优于NSTEMI（87.3%）和UA（79.6%）患者。在治疗策略方面，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）组（96.6%依从性）和冠状动脉旁路移植术（CABG）组（84.2%依从性）均优于单纯药物治疗组（72.9%）。这可能与手术患者的药物管理流程更规范有关，但也反映出非介入治疗患者的管理存在薄弱环节。

剂量优化是研究中的关键发现。尽管98.9%的患者完成了药物处方，但仅46.1%达到各药物类别的目标剂量。其中β受体阻滞剂达标率最低（63%），ACEI/ARB类药物次之（38%）。这种剂量执行不力可能源于临床医生对剂量个体化调整的忽视，以及患者合并症对药物代谢的影响。研究特别指出，合并慢性肾病（CKD）或慢性阻塞性肺病（COPD）的患者，其药物剂量调整的规范性和科学性有待加强。

针对不同ACS亚型，研究揭示了显著差异。STEMI患者由于及时介入治疗（PCI占比96.8%），其药物组合完整性和剂量达标率均优于其他亚型。而NSTEMI患者中，仅78.5%接受过PCI，这可能导致其抗血小板治疗（P2Y12抑制剂）的依从性下降至92.9%。UA患者（42.4%接受PCI）的依从性最低（79.6%），可能与该亚型病情稳定性较高、药物调整空间较大有关。

研究同时发现，接受单纯药物治疗的患者群体特征值得关注。这类患者平均年龄较大（68.5岁 vs 全队列66.2岁），合并症更复杂（高血压97%、糖尿病48%、心衰41%），且具有更高的CAD病史（52% vs 38%）。这提示临床医生在制定药物治疗方案时，可能低估了复杂合并症患者对药物剂量和联合方案的特殊需求。

讨论部分揭示了该研究的重要启示：首先，药物组合完整性的高依从性（89.7%）与个体药物剂量达标率（46.1%）形成鲜明对比，说明存在"结构合理但执行不精准"的现状。其次，治疗策略（介入vs非介入）与依从性呈显著正相关（p<0.001），提示医疗资源配置和流程管理对治疗规范性的重要影响。第三，NSTEMI患者和单纯药物治疗组的依从性短板，可能源于病情评估的复杂性或治疗方案的简化倾向。

研究局限性主要体现为样本量的地域局限性（仅覆盖首都两家医院）和随访时间的不足。尽管进行了1、6、12个月用药随访，但缺乏长期预后数据（如主要心血管事件MACE发生率）的纵向追踪。此外，纳入标准中排除了一些潜在有价值的患者群体，如院内死亡病例（占3.7%）和认知障碍患者（虽未明确比例），可能影响结果的外部效度。

该研究对格鲁吉亚心血管疾病防治具有重要实践价值。首先证实了ESC指南在当地的可行性，为后续政策制定提供了依据。其次，通过细分亚型（STEMI/NSTEMI/UA）和治疗策略（PCI/CABG/药物），明确了优化重点人群——特别是NSTEMI患者和单纯药物治疗群体。第三，剂量达标率的显著不足提示需要建立标准化的剂量调整流程，特别是在合并慢性肾病、糖尿病等常见共病时。

未来研究方向建议包括：1）扩大多中心研究样本量，覆盖格鲁吉亚不同地区的医疗机构；2）加强剂量优化指导，开发基于患者生物标志物的个体化剂量计算工具；3）建立长期随访数据库，追踪用药依从性与心血管事件发生率的关系；4）针对NSTEMI和药物治疗亚型开展专项干预研究，比较联合用药与阶梯式治疗的效果差异。这些改进将有助于提升ACS患者全周期管理质量，为高收入国家向中低收入国家推广心血管防治经验提供重要参考。