在难治性室颤患者中，使用16F鞘管和IMPELLA CP支持进行单次经皮冠状动脉介入治疗：病例报告

《The Egyptian Heart Journal》：Single-access percutaneous coronary intervention with IMPELLA CP support using a 16F sheath in refractory ventricular fibrillation: a case report

该病例探讨在无法获取桡动脉通道时，采用16Fr Medikit鞘管（日本）内嵌14Fr peel-away鞘管（用于Impella植入）和6Fr鞘管（用于PCI导丝）的 coaxial技术，实现单次股动脉通道下ECMO支持下的PCI，平衡了止血安全性与操作效率，未发生严重出血并发症。

　　

摘要

背景

复杂的心脏骤停病例可能需要同时进行静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）、使用Impella进行左心室卸载以及紧急的经皮冠状动脉介入（PCI），而血管通路有时会成为手术的瓶颈。传统的通过14 Fr可剥离鞘进行的单通道Impella-PCI可以加快手术流程，但会增加股动脉出血的风险；相反，日本常用的16 Fr Medikit鞘虽然出血风险较低，但通常无法实现真正的单通道PCI。我们报告了一种救援策略，采用16 Fr/14 Fr可剥离鞘和6 Fr鞘的同轴配置，在无法进行桡动脉通路时实现单通道Impella支持的PCI。

病例概述

一名53岁的男性患者因顽固性心室颤动接受右股动脉插管进行VA-ECMO治疗；通过左股动脉进行的冠状动脉造影显示右冠状动脉近端存在部分阻塞。由于无法建立桡动脉通路，我们通过将14 Fr可剥离鞘同轴插入已放置于左股总动脉的16 Fr Medikit鞘中，随后再将6 Fr鞘通过该可剥离鞘推进，成功完成了单通道PCI并放置了支架。再通血管后，移除了6 Fr和14 Fr鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella，且未出现出血并发症。

结论

当桡动脉通路不可行时，16 Fr/14 Fr/6 Fr的同轴股动脉通路策略能够安全地实现单通道Impella支持的PCI，既提高了手术效率，又降低了出血风险。

背景

急性冠状动脉阻塞引起的心脏骤停通常需要同时进行三项干预：静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）以维持灌注、使用Impella进行左心室卸载以及紧急的经皮冠状动脉介入（PCI），而血管通路有时会成为手术的瓶颈。传统的通过14 Fr可剥离鞘进行的单通道Impella-PCI可以加快手术流程，但会增加股动脉出血的风险；相反，日本常用的16 Fr Medikit鞘虽然出血风险较低，但通常无法实现真正的单通道PCI。我们报告了一种救援策略，采用16 Fr/14 Fr可剥离鞘和6 Fr鞘的同轴配置，在无法进行桡动脉通路时实现单通道Impella支持的PCI。

病例概述

一名53岁的男性患者因顽固性心室颤动接受右股动脉插管进行VA-ECMO治疗；通过左股动脉进行的冠状动脉造影显示右冠状动脉近端存在部分阻塞。由于无法建立桡动脉通路，我们通过将14 Fr可剥离鞘同轴插入已放置于左股总动脉的16 Fr Medikit鞘中，随后再将6 Fr鞘通过该可剥离鞘推进，成功完成了单通道PCI并放置了支架。再通血管后，移除了6 Fr和14 Fr鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella，且未出现出血并发症。

结论

当桡动脉通路不可行时，16 Fr/14 Fr/6 Fr的同轴股动脉通路策略能够安全地实现单通道Impella支持的PCI，既提高了手术效率，又降低了出血风险。

背景

由于急性冠状动脉阻塞导致的心脏骤停通常需要同时进行三项干预：静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）、使用Impella进行左心室卸载以及紧急的经皮冠状动脉介入（PCI），而血管通路有时会成为手术的瓶颈。传统的通过14 Fr可剥离鞘进行的单通道Impella-PCI可以加快手术流程，但会增加股动脉出血的风险；相反，日本常用的16 Fr Medikit鞘虽然出血风险较低，但通常无法实现真正的单通道PCI。我们报告了一种救援策略，采用16 Fr/14 Fr可剥离鞘和6 Fr鞘的同轴配置，在无法进行桡动脉通路时实现单通道Impella支持的PCI。

病例概述

一名53岁的男性患者因顽固性心室颤动接受右股动脉插管进行VA-ECMO治疗；通过左股动脉进行的冠状动脉造影显示右冠状动脉近端存在部分阻塞。由于无法建立桡动脉通路，我们通过将14 Fr可剥离鞘同轴插入已放置于左股总动脉的16 Fr Medikit鞘中，随后再将6 Fr鞘通过该可剥离鞘推进，成功完成了单通道PCI并放置了支架。再通血管后，移除了6 Fr和14 Fr鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella，且未出现出血并发症。

结论

当桡动脉通路不可行时，16 Fr/14 Fr/6 Fr的同轴股动脉通路策略能够安全地实现单通道Impella支持的PCI，既提高了手术效率，又降低了出血风险。

背景

急性冠状动脉阻塞引起的心脏骤停通常需要同时进行三项干预：静脉-动脉体外膜氧合（VA-ECMO）以维持灌注、使用Impella进行左心室卸载以及紧急的经皮冠状动脉介入（PCI），而血管通路有时会成为手术的瓶颈。传统的通过14 Fr可剥离鞘进行的单通道Impella-PCI可以加快手术流程，但会增加股动脉出血的风险；相反，日本常用的16 Fr Medikit鞘虽然出血风险较低，但通常无法实现真正的单通道PCI。我们报告了一种救援策略，采用16 Fr/14 Fr可剥离鞘和6 Fr鞘的同轴配置，在无法进行桡动脉通路时实现单通道Impella支持的PCI。

病例概述

一名53岁的男性患者因顽固性心室颤动接受右股动脉插管进行VA-ECMO治疗；通过左股动脉进行的冠状动脉造影显示右冠状动脉近端存在部分阻塞。由于无法建立桡动脉通路，我们通过将14 Fr可剥离鞘同轴插入已放置于左股总动脉的16 Fr Medikit鞘中，随后再将6 Fr鞘通过该可剥离鞘推进，成功完成了单通道PCI并放置了支架。再通血管后，移除了6 Fr和14 Fr鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella，且未出现出血并发症。

结论

当桡动脉通路不可行时，16 Fr/14 Fr/6 Fr的同轴股动脉通路策略能够安全地实现单通道Impella支持的PCI，既提高了手术效率，又降低了出血风险。

病例报告

一名53岁的男性在工作时突然倒下。现场人员立即开始进行心肺复苏，9分钟后急救人员赶到，发现患者处于心室颤动（VF）状态。四次除颤尝试均未成功恢复自主循环。患者在初次倒下36分钟后被送往我们的医院，仍处于顽固性心室颤动状态。鉴于心脏骤停时间较长，我们开始进行体外心肺复苏。通过右股动脉插管建立了VA-ECMO。在心脏骤停的情况下无法建立桡动脉通路，因此通过左股动脉进行了诊断性冠状动脉造影，结果显示右冠状动脉（RCA）近端存在部分阻塞。在PCI之前，我们选择使用Impella CP装置（Abiomed，美国丹弗斯）进行左心室卸载。将16 Fr Medikit鞘（日本东京）插入左股总动脉。植入Impella CP后，患者自行转为窦性心律，无需电复律。随后，我们将配备Impella系统的14 Fr可剥离鞘推进，将Impella导管定位在主动脉瓣处进入左心室。为了实现单通道PCI，我们通过14 Fr鞘同轴插入6 Fr鞘，为6 Fr导引导管提供了通道，同时保持Impella原位（图1）。成功完成RCA的PCI后，撤回了6 Fr鞘和14 Fr可剥离鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella。为了降低大口径股动脉通路可能导致的下肢灌注不良风险，我们在两条股动脉中插入了前向灌注鞘，确保在后续机械支持期间肢体远端持续得到灌注。

讨论

有经验的操作者曾报道过使用预封闭装置和穿刺14 Fr可剥离鞘的单通道技术；[3] 然而，在日本的法律环境下，由于担心可剥离鞘可能引起出血，人们更倾向于使用具有止血功能的较大口径鞘，尤其是在病情不稳定的情况下[4]。因此，在日本，16 Fr Medikit鞘更常用于Impella的植入；然而，其设计会阻碍导引导管的通过，再次需要两次穿刺。

我们描述了一种简化的同轴解决方案：首先插入14 Fr可剥离鞘，然后通过具有止血功能的16 Fr Medikit鞘插入6 Fr导引导管鞘，从而实现真正的单通道Impella支持的经皮冠状动脉介入（PCI），同时保持出血控制。本案例展示了这种16 Fr → 14 Fr → 6 Fr技术在一名经历VA-ECMO、左心室卸载并成功完成PCI且无血管并发症的患者中的可行性。

病例报告

一名53岁的男性在工作时突然倒下。现场人员立即进行了心肺复苏，9分钟后急救人员赶到，发现患者处于心室颤动（VF）状态。四次除颤尝试均未成功恢复自主循环。患者在初次倒下36分钟后被送往我们的医院，仍处于顽固性心室颤动状态。鉴于心脏骤停时间较长，我们开始进行体外心肺复苏。通过右股动脉插管建立了VA-ECMO。由于在心脏骤停状态下无法建立桡动脉通路，因此通过左股动脉进行了诊断性冠状动脉造影，结果显示右冠状动脉（RCA）近端存在部分阻塞。在PCI之前，我们选择使用Impella CP装置（Abiomed，美国马萨诸塞州丹弗斯）进行左心室卸载。将16 Fr Medikit鞘（日本东京）插入左股总动脉。植入Impella CP后，患者自行转为窦性心律，无需电复律。随后，我们将配备Impella系统的14 Fr可剥离鞘推进，将Impella导管定位在主动脉瓣处进入左心室。为了实现单通道PCI，我们通过14 Fr鞘同轴插入6 Fr鞘，为6 Fr导引导管提供了通道，同时保持Impella原位（图1）。成功完成RCA的PCI后，撤回了6 Fr鞘和14 Fr可剥离鞘，仅保留了16 Fr鞘来支撑Impella。为了降低大口径股动脉通路可能导致的下肢灌注不良风险，我们在两条股动脉中插入了前向灌注鞘，确保在后续机械支持期间肢体远端持续得到灌注。

讨论

有经验的操作者曾报道过使用预封闭装置和穿刺14 Fr可剥离鞘的单通道技术；[3] 然而，在日本的法律环境下，由于担心可剥离鞘可能引起出血，人们更倾向于使用具有止血功能的较大口径鞘，尤其是在病情不稳定的情况下[4]。因此，在日本，16 Fr Medikit鞘更常用于Impella的植入；然而，其使用通常无法实现单通道PCI。这里介绍的同轴策略结合了16 Fr鞘的出血风险较低的优势和在桡动脉通路不可用时的单通道手术效率。由于鞘尖端较脆弱，不建议使用7 Fr的细鞘。

图1

“鞘中鞘”的单通道设置。16 Fr Medikit股动脉鞘（黑色箭头）内包含14 Fr可剥离Impella导管（白色箭头）和用于PCI导引的6 Fr内鞘（箭头末端），允许通过一次穿刺同时实现Impella支持和冠状动脉介入

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结论

我们的病例表明，在无法进行桡动脉通路的情况下，16 Fr → 14 Fr → 6 Fr的配置在出血安全性和手术效率之间取得了实际平衡。更广泛的采用可能会简化复杂的心源性休克干预措施，并减少血管并发症。