《Journal of Perinatology》：Defining growth faltering and malnutrition among very preterm infants in a neonatal intensive care unit
编辑推荐：
本研究围绕极早产儿（≤32周）在36周校正胎龄时的生长评估难题，探讨了临床常用的“体重-年龄≤10百分位”标准与新兴的“体重-年龄Z评分下降值”营养不良分类的差异。研究发现，传统标准会遗漏部分虽体重>10百分位但已符合中重度营养不良Z评分标准的婴儿，尤其是患有慢性肺病（CLD）和使用呼吸机的婴儿风险更高。这一结果为新生儿重症监护病房（NICU）中更精准地识别和干预早产儿营养不良提供了重要依据。
在新生儿重症监护病房（NICU）里，那些比巴掌大不了多少的极早产儿（≤32周）是医生和护士们最牵挂的“小战士”。他们的成长之路布满荆棘，从呼吸关、感染关到营养关，每一步都充满挑战。其中，如何准确评估他们的生长状况，及早发现营养不良并加以干预，是临床上的一个长期难题。长久以来，医生们常常使用一个相对简单的“尺子”：在婴儿生长到校正胎龄（postmenstrual age）36周时，如果他们的体重低于同胎龄同性别人群的第十百分位（≤10%ile），就会被认为存在“生长迟缓（growth faltering）”或“宫外生长受限（extrauterine growth restriction）”。然而，这套标准的科学性近年来受到了越来越多的质疑——体重百分位是一个时点上的“快照”，它忽略了孩子从出生到评估点这段时间的整个“成长曲线”变化。想象一下，一个出生时体重百分位就偏低的婴儿，可能整个成长轨迹是健康的；而一个出生时百分位很高、但在后续喂养中体重增长严重不足的婴儿，用36周时的单次测量可能仍会落在“正常”范围内，从而被忽视。
为了找到一把更精准的“尺子”，美国营养与饮食学会（Academy of Nutrition and Dietetics）推荐使用婴儿从出生到36周校正胎龄期间，“体重-年龄Z评分（weight-for-age z-score）”的下降幅度来定义营养不良程度。Z评分是衡量一个测量值与标准人群平均值偏离程度的标准统计量，下降意味着生长速度落后于预期。该方案将Z评分下降0.8-1.2定义为轻度营养不良，下降1.2-2为中度，下降>2为重度。那么，这套新的、动态的评估标准，与临床沿用多年的“体重≤10%ile”这一“金标准”相比，效果究竟如何？哪一种更能识别出那些真正面临生长风险的婴儿？基于此，来自美国的研究团队在《Journal of Perinatology》上发表了一项研究，对这一问题进行了深入探讨。
研究人员主要运用了回顾性队列研究和统计分析技术。他们从2012年至2022年美国德克萨斯州圣大卫医疗系统（St. David’s HealthCare）的DISCOVERY数据库中，筛选出小于32周出生且出生体重≤1500克（VLBW，极低出生体重儿）的早产儿数据。最终纳入了1577名婴儿进行分析。研究采用了基于Fenton生长曲线的“体重-年龄Z评分”计算。技术关键包括：对母亲（如年龄、种族/民族、高血压/糖尿病）和婴儿（如性别、胎龄、出生体重、慢性肺病、呼吸机使用、坏死性小肠结肠炎、脑室内出血、败血症等）的临床和非临床数据进行变量定义与采集；每日体重的清理与处理；使用Fenton批量研究计算器计算出生和36周时的百分位数和Z评分；运用逻辑回归模型和泊松回归模型来分析不同分类方法下营养不良的预测因素。
分类对比
研究结果显示，根据Z评分变化定义的营养不良分类与传统≤10%ile标准存在显著差异。对于体重≤1000克（ELBW，超低出生体重儿）的婴儿，有13%在Z评分分类中属于中度或重度营养不良，但其36周时体重却高于10百分位，这意味着他们会被传统标准“遗漏”。相反，有29%的ELBW婴儿和25%的VLBW婴儿被传统标准判定为≤10%ile，但根据Z评分变化，他们实际上仅属于无或轻度营养不良，这可能意味着传统标准存在“过度诊断”。
Z评分变化分类下的营养不良预测因素
通过多元逻辑回归分析，研究人员发现了与Z评分分类下营养不良显著相关的因素。
- •
对于ELBW婴儿，发展为慢性肺病（Chronic Lung Disease, CLD）并且使用过呼吸机的婴儿，出现严重营养不良的风险显著增高（aOR 2.3）；而女性婴儿、胎龄较大的婴儿以及母亲患有妊娠期高血压的婴儿，出现严重营养不良的风险较低。
- •
对于VLBW婴儿，女性婴儿和胎龄较大是中度/重度营养不良的保护因素。使用呼吸机（aOR 2.8）以及同时患有CLD和使用呼吸机（aOR 3.1）与中度/重度营养不良风险显著增加相关。值得注意的是，无论是ELBW还是VLBW婴儿，Z评分仅轻度下降（≤0.8）均未与任何产后临床风险因素显示出显著关联。
基于10百分位分类的生长迟缓预测因素
当使用≤10%ile这一传统标准进行分析时，预测因素模式有所不同。
- •
对于ELBW婴儿，母亲患有高血压（无论是否合并糖尿病）、多胎出生以及胎龄较大，与体重≤10%ile的风险增加相关。同时，患有CLD（无论是否使用呼吸机）以及使用类固醇的婴儿，风险也更高。
- •
对于VLBW婴儿，母亲高血压和胎龄较大同样与风险增加相关，但仅有呼吸机使用（无CLD）被识别为风险因素，而CLD本身未显示出显著关联。
- •
比较两种分类方法，使用Z评分变化能更敏感地识别出CLD和呼吸机使用对生长构成的严重威胁，尤其是在VLBW婴儿群体中。而传统≤10%ile标准则更多与出生时的人口学特征（如多胎、母亲高血压）相关。
结论与讨论
这项研究得出的核心结论是，在NICU中，使用36周校正胎龄时“体重-年龄≤10百分位”这一单一截断值来识别极早产儿生长问题，会导致大量误判。它既会“漏掉”一部分实际已处于中重度营养不良状态的婴儿（他们体重可能>10百分位），也会“错判”一部分体重百分位低但实际生长轨迹平稳的婴儿。相比之下，采用从出生到36周期间的体重-年龄Z评分下降幅度来定义营养不良，能够更动态、更敏感地捕捉到生长轨迹的异常变化。
这项研究的重要意义在于：
- 1.
临床实践指导：它强烈建议在评估早产儿，尤其是VLBW和ELBW婴儿的营养状况时，应采用纵向的Z评分变化分析，而不仅仅依赖于单一时点的百分位数值。这对于患有慢性肺病（CLD）或需要呼吸机支持的婴儿尤为重要，因为这两类婴儿在Z评分分类下显示出极高的营养不良风险，而这种风险在使用传统标准时可能会被低估或忽略。
- 2.
风险分层精细化：研究表明，轻度Z评分下降（<0.8）可能是一个常见的生理过程，与严重临床并发症无关，这有助于临床医生区分需要紧急干预的病例和只需常规监测的情况。
- 3.
研究视角转换：该研究将关注点从单一的“生长大小”转向了“生长速度”，推动了该领域评估标准从静态到动态的范式转变。这种转变有助于更早地发现生长偏移，为及时调整营养支持方案提供了依据。
- 4.
发现新关联：研究还揭示了一些有趣的发现，例如母亲妊娠期高血压反而与ELBW婴儿较低的严重营养不良风险相关，这提示宫内生长受限（SGA）的婴儿可能在后天追赶生长（catch-up growth）方面有不同模式。此外，敏感性分析发现女性婴儿在患有CLD或使用呼吸机时，出现严重营养不良的风险高于男性，这一现象值得进一步探究。
当然，研究也存在局限性，如缺乏详细的营养摄入数据、身长测量可能不精确、无法确定临床并发症与营养不良的因果关系等。未来的研究需要纳入更全面的营养信息和更精确的测量数据，并探索Z评分变化模式与长期神经发育结局之间的关系。
总而言之，这项研究如同一把更精密的标尺，提醒我们关注早产儿生命早期那条动态的成长曲线。它表明，通过追踪体重Z评分的变化来定义营养不良，能够更有效地识别出NICU中最脆弱的群体，从而为实现更个体化、更精准的营养管理和临床干预铺平了道路。
