《Neurology》：Contrast-Associated Acute Kidney Injury After Thrombectomy for Ischemic Stroke: Prognostic Impact and CAN-REST Predictive Score
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本回顾性多中心研究聚焦于急性缺血性卒中（AIS）血管内取栓（EVT）后造影剂相关性急性肾损伤（CA-AKI）这一潜在可预防的并发症。研究发现，约二十分之一的EVT患者会发生CA-AKI，其与院内死亡及90天不良功能结局（mRS评分）独立相关。研究进一步基于12项常规临床变量开发并验证了CAN-REST预测评分（AUC 0.710），该工具能在术前早期识别高危患者，为临床实施预防策略提供了重要依据。
背景与目的
造影剂相关性急性肾损伤（CA-AKI）是暴露于含碘造影剂后一种潜在可预防的并发症。对于因急性缺血性卒中（AIS）接受血管内取栓（EVT）的患者，其发生率和临床影响尚不明确，目前也缺乏经验证的预测工具。本研究旨在评估EVT治疗的AIS患者中CA-AKI的发生率和预后意义，并开发验证一个预测评分。
方法
本研究为一项回顾性、多中心队列研究，纳入了来自16个国家73个中心在2023年1月1日至12月31日期间接受EVT治疗的患者。纳入标准包括：年龄≥18岁、无需透析、可获得术前及术后48小时内肌酐水平、以及可获取90天随访（改良Rankin量表[mRS]评分）数据。主要结局是CA-AKI，其定义遵循肾脏疾病：改善全球预后（KDIGO）标准（肌酐在48小时内增加≥0.3 mg/dL或较基线增加≥1.5倍）。次要结局包括：（1）院内死亡率，（2）90天mRS评分，以及（3）90天严重残疾或死亡（mRS评分 > 3）。逻辑模型在评估与结局的关联时，通过应用稳健标准误来考虑中心内的聚集性。CA-AKI预测模型的开发基于多重插补数据集，采用单变量选择（p < 0.20）、向后逐步消除法（p < 0.05），并在连续预测因子分类后进行基于系数的评分，并通过Bootstrap进行内部验证以获得乐观调整后的估计值。
结果
在6638名患者（中位年龄74岁；48.7%为男性）中，326名（4.9%）发生了CA-AKI。CA-AKI与院内死亡率（调整后比值比[aOR] 2.269；95% CI 1.615–3.190）、更高的90天mRS评分（调整后共同比值比 1.584；95% CI 1.110–2.258）以及90天严重残疾或死亡（aOR 1.530；95% CI 1.057–2.216）独立相关。一个包含12项常规临床变量的术前风险模型（模型1）显示了可接受的区分度（受试者工作特征曲线下面积[AUC] 0.710 [95% CI 0.682–0.738]；精确召回曲线下面积[PR-AUC] 0.13 [95% CI 0.10–0.16]）、良好的校准（斜率 0.870 [95% CI 0.759–0.982]）和良好的整体性能（Brier评分 0.045 [95% CI 0.042–0.049]）。该模型预测因子包括：男性、非白人族裔、动脉高血压、无血脂异常、慢性肾脏病、抗血小板治疗、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、血清血糖、估算肾小球滤过率（eGFR）、血红蛋白、平均动脉压以及未接受静脉溶栓（IVT）。一个额外包含EVT相关变量（如造影剂用量）的第二模型（模型2）显示出相似的性能。
讨论
在这项大型国际队列研究中，接受EVT治疗的AIS患者中约每20人就有1人发生CA-AKI，且其与不良预后独立相关。一个简单的术前风险评分能够早期识别高危个体，并可能支持预防策略的实施。尽管CA-AKI的确切因果关系尚无法建立，但本研究发现，既往肾功能不全和较低的基线eGFR是其最强的预测因子。此外，基线卒中严重程度和入院高血糖等急性期变量也与之独立相关。有趣的是，EVT期间的造影剂用量与CA-AKI的发生相关，而术前造影剂暴露则未显示关联，这可能反映了累积剂量效应和/或给药途径（动脉内 vs. 静脉内）的差异。研究还观察到种族间的差异，非白人（尤其是黑人）患者风险更高。血脂异常与CA-AKI风险呈负相关，可能反映了该人群中他汀类药物使用的保护作用。同样，接受IVT与较低的CA-AKI风险相关，这可能与IVT促进早期再通、缩短手术时间和减少造影剂暴露有关。尽管CA-AKI仅发生在少数患者中，但其临床影响重大，受影响患者的90天死亡率接近50%。这种关联在调整了包括卒中严重程度、合并症、成功再通和有症状颅内出血在内的多个变量后仍然显著，提示其独立效应。潜在机制可能涉及全身性炎症、液体超负荷、代谢紊乱以及日益受到关注的“肾-脑轴”作用。
本研究的优势在于基于大规模国际多中心队列，提供了关于这一相对罕见但临床相关并发症的真实世界证据。然而，也存在一些局限性。回顾性设计可能引入选择偏倚，部分患者因缺乏随访肌酐数据而被排除。各中心肌酐测量方案不统一可能导致CA-AKI检测的变异性。此外，相当一部分患者的EVT造影剂用量数据缺失并进行了插补。造影剂类型（如等渗 vs. 低渗）和碘浓度等理化特性的影响未被探讨。也未收集利尿剂使用及中长期肾功能数据。
结论
在AIS接受EVT治疗的患者中，CA-AKI发生率为4.9%，并与更差的功能预后和更高的死亡率独立相关。这些发现强调了在急性卒中护理中早期识别这一潜在可预防并发症的重要性。本研究开发验证的CAN-REST预测评分为在EVT前识别CA-AKI高风险患者提供了一个实用工具，可能支持在高危人群中实施针对性的预防策略。该评分未来将作为在线工具发布，并在时间独立的队列中进行外部验证，随后进行临床实施和推广。
