《Diabetic Medicine》：Prognostic value of triglyceride-derived metabolic parameters for micro- and macrovascular complications and mortality in individuals with type 2 diabetes: The Rio de Janeiro type 2 diabetes cohort study
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作为一篇针对非亚裔2型糖尿病群体的前瞻性队列研究，本文系统评估了AIP（致动脉粥样硬化指数）、TyG（甘油三酯-葡萄糖指数）及TyG-BMI等甘油三酯衍生参数对心血管事件（如心肌梗死、卒中）、微血管并发症（肾病、视网膜病变、周围神经病变）以及全因死亡风险的预测能力。经过长达10.6年的随访，研究结果表明，在充分校正传统危险因素（包括LDL-C）后，这些参数均未能显著预测任何不良结局，提示其在非亚裔2型糖尿病患者的风险分层中临床应用价值有限。
引言
2型糖尿病是一种以高血糖为特征的慢性代谢性疾病，其病理生理核心涉及胰岛素抵抗（IR）和胰岛β细胞功能减退。该疾病与一系列大血管（如冠状动脉疾病、脑血管疾病、外周动脉疾病）和微血管（包括糖尿病肾病、视网膜病变、周围神经病变）并发症密切相关，是全球公共卫生的重大负担。准确评估IR对于预测和管理这些并发症至关重要，然而金标准方法——高胰岛素-正葡萄糖钳夹技术——因侵入性、成本高且操作复杂，难以在常规临床和大型流行病学研究中推广。因此，研究者们开发了多种基于常规生化指标的IR替代指标，其中，源自血清甘油三酯（TG）的代谢参数，如致动脉粥样硬化指数（AIP，即TG/HDL-C比值的对数）和甘油三酯-葡萄糖指数（TyG，即TG与空腹血糖乘积的对数），因其简便易得而受到关注。既往研究，尤其是在亚洲人群中，提示这些指标可能与2型糖尿病发病及心血管疾病风险相关。然而，它们在非亚裔2型糖尿病患者中，对于微血管和大血管并发症的预测价值尚不明确，且现有研究结果存在矛盾。基于此，本研究旨在通过一项来自拉丁美洲（巴西）的前瞻性队列，全面评估AIP、TyG及TyG-BMI等参数对2型糖尿病患者心血管结局、微血管结局及死亡率的预后价值。
研究方法
本研究为一项前瞻性纵向观察性队列研究，纳入了里约热内卢一家三级医院糖尿病门诊在2004年至2008年间收治的692名2型糖尿病患者，并随访至2019年。为排除可能的家族性高甘油三酯血症影响，基线血清TG≥500 mg/dL的25名（4%）参与者被排除，最终分析包含667名受试者。所有参与者均签署知情同意书，研究方案获当地伦理委员会批准。
基线评估包括详细的临床和实验室检查。实验室指标涵盖空腹血糖（FG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、血清肌酐、血脂谱，并通过两次非连续性24小时尿检评估白蛋白尿。慢性并发症的诊断依据既定的标准。
本研究计算了三种甘油三酯衍生代谢参数：
- 1.
致动脉粥样硬化指数（AIP）: Log10[TG (mmol/L) / HDL-C (mmol/L)]。
- 2.
甘油三酯-葡萄糖指数（TyG）: Ln [ (TG (mg/dL) × FG (mg/dL)) / 2 ]。
- 3.
TyG-BMI: TyG指数 × 体重指数（BMI, kg/m2）。
这些参数不仅计算了基线值，还计算了随访第一年的平均值，以捕捉早期的代谢变化。
主要研究结局包括大血管事件、微血管事件和全因死亡率。大血管结局定义为总心血管事件（CVE，包括致死性或非致死性心肌梗死、心源性猝死、新发心力衰竭、心力衰竭死亡、心肌血运重建术、致死性或非致死性卒中、主动脉或下肢血运重建术、踝关节以上截肢、以及主动脉或外周动脉疾病死亡）和主要不良心血管事件（MACE，包括非致死性心肌梗死、卒中及心血管死亡）。微血管结局包括视网膜病变的发生或加重、肾脏结局（新发微量白蛋白尿，以及肾功能恶化——定义为血清肌酐翻倍或需要透析的终末期肾病或肾衰竭死亡），以及周围神经病变的发生或加重。所有结局均通过年度专项检查、医疗记录、死亡证明及访谈进行判定和确认。
在统计学分析中，连续变量以均值（标准差）或中位数（四分位距）描述。甘油三酯衍生参数既作为连续变量，也按三分位数进行分组分析。采用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验比较不同三分位亚组间的累积发病率差异。通过多变量Cox比例风险模型评估各代谢参数与不良结局之间的关联，并进行逐步校正：模型1校正年龄和性别；模型2进一步校正BMI（TyG-BMI分析中除外）、吸烟、体力活动、糖尿病病程、既存大血管和微血管并发症、基线收缩压（SBP）和HbA1c、降压药数量，以及胰岛素、他汀、贝特类药物和阿司匹林的使用情况（肾脏结局额外校正基线估算肾小球滤过率（eGFR）和白蛋白尿）；模型3额外校正血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）或总胆固醇水平。对于随访第一年的均值参数分析，BMI、SBP、HbA1c及血脂指标也相应更新为第一年的均值。结果以风险比（HR）及其95%置信区间（CI）呈现。
研究结果
基线特征
对667名2型糖尿病患者的基线分析显示，根据AIP三分位分组，处于最高三分位组的患者更肥胖（更高的BMI和腰围），慢性肾脏病（eGFR更低、白蛋白尿更高）患病率更高，血脂异常更普遍（总胆固醇更高，贝特类药物使用更频繁）。而根据TyG指数三分位分组，处于最高三分位组的患者相对更年轻、男性比例更低、胰岛素使用率和基线血压更高，同样表现出更高的肥胖程度、更差的肾脏状况（eGFR更低、白蛋白尿更高）以及更全面的血脂异常（包括更高的LDL-C水平）和更差的血糖控制。
不良结局发生率
在中位随访10.6年期间，共记录了212例总CVE、172例MACE、263例全因死亡、124例新发微量白蛋白尿、98例晚期肾衰竭、154例视网膜病变事件和173例周围神经病变事件。当使用基线代谢参数进行分析时，除基线TyG最高三分位组与晚期肾衰竭发生率较高相关外，其余各参数三分位组间的大血管、微血管及死亡结局累积发生率均无显著差异。然而，当使用随访第一年的均值参数时，TyG最高三分位组在大多数不良结局（除微量白蛋白尿外）上表现出更高的发生率；AIP最高三分位组仅与晚期肾衰竭发生率较高相关；TyG-BMI最高三分位组仅与周围神经病变发生率较高相关。
甘油三酯衍生参数与结局的关联分析
关键发现是，在多变量Cox回归分析中，无论是以连续变量还是分类变量（三分位）形式纳入模型，也无论是使用基线值还是随访第一年的均值，没有任何一个甘油三酯衍生代谢参数（AIP、TyG或TyG-BMI）能够持续、独立地预测任何一项不良结局的风险增加。在充分校正了包括年龄、性别、传统心血管风险因素、血糖控制状况以及血清LDL-C水平在内的多种混杂因素后（模型3），所有这些参数的HR值均不具统计学显著性。
其中，预测性能相对最好的关联出现在随访第一年TyG与视网膜病变发生/进展之间（HR: 1.24；95%CI: 1.01–1.53，对应每增加1个标准差），但在进一步校正LDL-C后，这一关联也减弱至不显著水平（HR: 1.16；95%CI: 0.92–1.45）。
结论
本研究在巴西非亚裔2型糖尿病患者中进行的长达十余年的前瞻性队列分析表明，常用的甘油三酯衍生代谢参数，包括AIP、TyG和TyG-BMI，均不能有效预测大血管事件、微血管并发症或全因死亡的发生风险。这一结果提示，在已经充分管理传统危险因素（特别是LDL-C）的2型糖尿病患者中，这些简易的代谢参数可能不应用于临床风险分层，以避免不必要的干预或误判。未来需要更多针对不同种族人群的研究来验证这一发现，并探索其他更有效的风险预测工具。
