《MedComm》：Phenotypes and Clinical Outcome of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction Patients in China: Findings From the Chinese Cardiovascular Association Database-Heart Failure Center Registry
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本研究基于中国心血管协会数据库-心衰中心注册登记（2017-2021）的全国性多中心数据，对51，466例住院射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）患者进行了1年随访。研究采用一种新颖的病因学表型分类系统（HFpEF-1至HFpEF-5），系统分析了不同表型患者的基线特征、临床结局及预后危险因素。结果显示，不同表型间的基线特征与1年结局存在显著差异，其中右心/肺相关、瓣膜/心律相关及心外疾病相关HFpEF患者不良结局发生率更高。本研究为HFpEF的精准化、个体化诊疗策略提供了重要的循证依据。
1 引言
心力衰竭（HF）是一种高发病率、高死亡率和医疗支出的临床综合征。射血分数保留型心力衰竭（HFpEF）是HF的主要类型，约占全部HF病例的50%。然而，HFpEF具有高度的异质性，对既往的标准治疗效果不佳，这与其病因和病理生理机制的复杂性有关。近年来，基于潜在类别分析（LCA）的研究虽已识别出一些具有独特临床特征的HFpEF亚组，但多数研究基于大型临床试验的再分析数据，可能存在患者选择偏倚。为此，研究者提出了一种新的病因学分型系统，旨在推动HFpEF从“一刀切”的治疗模式转向病因导向的精准治疗。该分型包括：（i）HFpEF-1：血管相关性；（ii）HFpEF-2：心肌病相关性；（iii）HFpEF-3：右心和肺相关性；（iv）HFpEF-4：瓣膜和心律相关性；（v）HFpEF-5：心外疾病相关性。本研究利用中国心血管协会（CCA）数据库-心衰中心注册登记这一全国性多中心平台，旨在评估不同病因学表型的住院HFpEF患者的临床特征及1年预后，并比较各表型间的结局差异与相关危险因素。
2 结果
2.1 不同表型的基线临床特征
本研究最终纳入了51，466例HFpEF患者进行分析。这些患者的中位年龄为74.0岁，49.8%为女性。患者的中位左心室射血分数（LVEF）为59.0%。最常见的合并症是高血压（68.4%），其次是冠心病（CHD）（40.8%）、心房颤动（AF）（39.9%）和糖尿病（DM）（29.6%）。在五种表型中，HFpEF-1（血管相关性）患者数量最多，占78.2%。该组患者年龄更大，体重指数（BMI）和血压更高，但心率较慢，既往心衰住院（HHF）率较低。其血管重建术（经皮冠状动脉介入治疗，PCI）和使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等药物的比例也最高。
HFpEF-2（心肌病相关性）患者既往1年内住院更常见（23.0%），心脏结构性改变更显著（左心室舒张末期内径，LVEDD更大），且使用心脏再同步化治疗（CRT）、植入式心律转复除颤器（ICD）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）和β-受体阻滞剂的比例更高。HFpEF-3（右心/肺相关性）患者更年轻，女性比例高，BMI和血压最低，但静息心率（RHR）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平最高。HFpEF-4（瓣膜/心律相关性）患者的AF患病率最高（68.2%），纽约心脏协会（NYHA）心功能分级III–IV级的患者更多，使用醛固酮拮抗剂（MRA）、利尿剂和口服抗凝药的比例也更高。HFpEF-5（心外疾病相关性）患者中，NYHA I–II级患者占比较高，吸烟率更高，且合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、贫血、焦虑/抑郁和甲状腺疾病的比例显著更高。
2.2 HFpEF表型与主要结局的关系
在1年随访中，总体患者的主要结局发生率为10.6%。五种表型的主要结局存在显著差异。HFpEF-2患者预后最好，其次是HFpEF-1。相比之下，HFpEF-3、HFpEF-4和HFpEF-5患者的预后相对较差。与HFpEF-2相比，HFpEF-3（风险比HR 1.70）、HFpEF-4（HR 1.31）和HFpEF-5（HR 1.46）患者的风险更高。极值情景分析显示，这些关联在方向上与主要发现一致，表明结果对于潜在的失访偏倚具有稳健性。
2.3 HFpEF表型与次要结局的关系
关于心血管死亡，HFpEF-5患者相比于HFpEF-2患者的风险最高（HR 2.75）。而在首次HHF风险方面，HFpEF-4患者风险显著增高（HR 1.31），而HFpEF-5患者则显示出较低的风险。与HFpEF-2相比，HFpEF-5患者的全因死亡风险（HR 1.96）和非心血管死亡风险（HR 1.90）均显著增高。在首次全因住院和首次心血管相关住院风险方面，HFpEF-2和HFpEF-5患者风险较低。
2.4 五种表型中与主要结局相关的因素
在多变量分析中，对于整个HFpEF队列，年龄较大、既往1年有HHF、NYHA III–IV级、NT-proBNP ≥1600 pg/mL、RHR ≥60 bpm、患有DM、AF、COPD、慢性肾脏病（CKD）、贫血、有PCI史、收缩压（SBP）<120 mmHg以及血清钠<135 mmol/L是与发生主要终点独立相关的因素。然而，不同表型内的具体危险因素存在差异。例如，在HFpEF-4患者中，年龄、NYHA III–IV级、NT-proBNP ≥1600 pg/mL是主要危险因素；而在HFpEF-5患者中，DM、CKD、贫血和NT-proBNP ≥1600 pg/mL是主要危险因素。这表明预后危险因素在不同表型间存在异质性，进一步支持了根据表型制定个性化管理策略的必要性。
