《United European Gastroenterology Journal》：Sex- and Age-Stratified Outcomes of Colonoscopy Versus Faecal Immunochemical Testing: Post-Analysis of the COLONPREV Study
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本综述深入分析了COLONPREV随机对照试验，比较了一次性结肠镜与两年一次粪便免疫化学检测（FIT）在降低大肠癌（CRC）相关死亡率与发病率上的效果。研究发现，两种筛查策略在效果上无显著差异，且此结论不受参与者性别与年龄（50-69岁）的影响。虽然FIT的参与率更高，但结肠镜在癌前病变（包括结直肠息肉病、进展性和非进展性病变）的检出率上具有优势。这为制定不分性别的标准化人群筛查策略提供了高级别循证依据。
引言
结直肠癌（CRC）是全球第三大常见癌症和癌症相关死亡的第二大原因。大量证据表明，对平均风险个体进行CRC筛查是有效且具有成本效益的。推荐的筛查策略主要分为两大类：粪便检测（寻找隐血或脱落DNA）和结构性检查（如结肠镜）。其中，使用粪便免疫化学检测（FIT）和结肠镜是最广泛采用的方法。COLONPREV研究是首个头对头比较结肠镜和FIT筛查的随机对照试验，其长期结果显示，受邀进行FIT筛查的个体比受邀进行结肠镜筛查的个体更有可能参与筛查，并且基于FIT的筛查方案在CRC相关死亡率和CRC发病率方面不劣于基于结肠镜的方案。
然而，性别和年龄是健康的重要决定因素，可能影响环境暴露、健康行为、医疗服务获取以及疾病结局。在CRC筛查中，有证据表明女性可能处于不利地位，尤其是在使用FIT的方案中。例如，女性的FIT阳性率较低，因此被邀请进行进一步检查的比例较小。本研究旨在通过COLONPREV研究的事后分析，评估基于结肠镜和FIT的筛查结果是否会因受邀人群的性别和年龄而异。
材料与方法
COLONPREV研究是一项在西班牙8个地区、15家三级医院开展的实用性、非劣效性随机对照试验。研究对象为50-69岁、推测健康的男性和女性。排除标准包括个人CRC、腺瘤或炎症性肠病史，家族性CRC史，严重合并症等。参与者被随机分配至一次性筛查结肠镜组或两年一次FIT组。研究允许两组之间的交叉。
结肠镜检查由经验丰富的内镜医师（每年>200例）操作。FIT策略使用自动半定量OC-sensor，首次筛查的阳性截断值为15μg Hb/g粪便，后续轮次为20μg Hb/g粪便。
主要终点是10年时CRC相关死亡率。次要终点包括参与率、CRC风险（发病率）、筛查检出的癌前病变的诊断率以及全因死亡率。根据意向性筛查分析原则，按性别（女/男）和年龄组（50-59岁，60-69岁）对结果进行分层分析。
结果
研究共纳入53,051名合格个体，其中26,332名分配至结肠镜组，26,719名分配至FIT组。女性参与者约占每组人数的52.8%。
1. 参与率和交叉率
与预期一致，女性和年长个体的参与率和交叉率高于男性和年轻个体。重要的是，在受邀进行FIT筛查的人群中，无论性别和年龄，参与率都持续高于分配至结肠镜筛查的人群（女性RR=0.79；男性RR=0.81；50-59岁RR=0.79；60-69岁RR=0.80）。
交叉率（即选择另一种筛查方式的比例）在分配至结肠镜组但选择FIT的个体中始终较高，且这种模式在女性（RR=27.28）和年长个体（60-69岁RR=32.58）中更为明显。
2. 结直肠癌相关死亡率
在10年时，结肠镜组和FIT组之间死于CRC的风险相当，且这种一致性存在于所有性别（女性RR=0.78；男性RR=1.02）和年龄组（50-59岁RR=1.02；60-69岁RR=0.86）。
3. 结直肠癌发病率
10年时发生CRC的风险在两个研究组中也相似，且与性别（女性RR=0.86；男性RR=0.96）和年龄（50-59岁RR=0.97；60-69岁RR=0.89）无关。
4. 全因死亡率
10年随访后，任何原因导致的死亡风险在结肠镜组和FIT组之间也相似，同样不受性别和年龄影响。
5. 癌前病变的诊断率和检出率
在所有人口亚组中，结肠镜筛查对癌前病变的诊断率均高于FIT筛查。这包括：
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结直肠息肉病：在男性和女性以及两个年龄组中，结肠镜组的诊断率均显著更高。
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进展性结直肠病变（定义为直径≥10mm的腺瘤、绒毛状结构>25%、高度异型增生或黏膜内癌，或直径≥10mm或有异型增生的锯齿状病变）：结肠镜组在所有亚组中的诊断率也更高。
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非进展性结直肠病变（定义为直径<10mm、低度异型增生的管状腺瘤，或直径<10mm、无异型增生的锯齿状病变）：同样，结肠镜组在所有亚组中的诊断率均显著高于FIT组。
按实际接受筛查者（按筛查分析）计算的检出率也显示了相似的结果。
6. 按筛查和符合方案分析
基于按筛查分析和符合方案分析的补充数据进一步证实，两种筛查策略在降低CRC相关死亡率和CRC发病率方面的一致性存在于所有性别和年龄组。
讨论
这项事后分析的结果表明，两种筛查策略在不同性别和年龄类别中表现出可比的有效性。受邀进行FIT筛查的参与率高于分配至结肠镜筛查的个体，这一模式在男性和女性以及两个年龄组中均一致。此外，基于FIT的方案在降低CRC相关死亡率和CRC发病率方面不劣于基于结肠镜的方案，且不受性别和年龄影响。最后，结肠镜筛查在所有人口亚组中对癌前病变都显示出更高的诊断率。
COLONPREV研究的结果在不同年龄和性别组中保持一致，支持了其结论的稳健性。分析证实，这些结果适用于整个目标人群，因此在个性化筛查方法中无需针对这些人口统计学特征进行调整。尽管如此，性别和年龄与研究结果的独立关联凸显了提高当前筛查方法有效性和接受度的重要性。女性往往有更高的筛查参与率，且罹患或死于CRC的可能性较低；而年长者虽然参与筛查的可能性更大，但面临比年轻人更高的CRC发病率和死亡率风险。这些模式共同暗示，固有的CRC风险可能会削弱当前筛查策略的净效益。因此，增强现有筛查方法的有效性和接受度仍然至关重要。
本研究的优势包括其作为首个比较结肠镜与FIT用于计划性CRC筛查的随机对照试验的地位、大样本量、长期随访以及采用意向性分析最小化了偏倚。局限性包括未记录性别（与社会构建的角色相关）、某些亚组事件数少导致置信区间宽、无法获取社会人口学和生活方式等混杂因素数据，以及相对较低的总体参与率可能影响结果。
结论
总之，COLONPREV研究的结果在年龄和性别组之间具有一致性，支持其结论的稳健性。基于FIT和结肠镜的筛查策略在降低CRC相关死亡率和发病率方面的效果相当，且不受性别或年龄影响。然而，结肠镜在检测癌前病变方面具有优势。研究结果强调，尽管筛查有效，但男性和年长者固有的较高基线风险无法通过筛查完全消除。未来的努力应侧重于优化筛查工具的敏感性和可及性，以提高诊断率和人群参与度，从而最大化CRC筛查的公共卫生效益。
