《European Journal of Neurology》：Infective Endocarditis—Impact of Preoperative Neurological Complications on Postoperative Outcome
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本研究回顾性分析了191例感染性心内膜炎（IE）手术患者，旨在揭示术前神经并发症（如卒中、TIA或脑出血）对术后结局的关键影响。研究发现，术前神经事件是术后新发神经事件、更长机械通气及转至神经康复的显著风险因素，但两组间30天死亡率无差异。文章为高风险IE患者的外科决策与围手术期管理提供了重要循证依据。
1 引言
神经系统事件，如缺血性卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）或脑出血，可见于高达25%的感染性心内膜炎（IE）患者，被认为是成功瓣膜手术后死亡或永久性损伤的主要驱动因素。这些并发症使关于手术时机选择的决策变得复杂，因为必须仔细权衡手术相关的风险与心脏手术期间所需全身肝素化可能导致的进一步神经功能恶化的风险。当前欧洲心内膜炎指南为术前发生神经并发症的患者提供了详细的建议。治疗伴有术前神经并发症的IE患者常常因临床表现的多样性而充满挑战，需要一个由心内膜炎团队（包括心脏病学家、神经学家、感染病专家和心脏外科医生）共同参与的多学科方法，这常常导致决策需要具体情况具体分析。因此，识别术后不良结局的风险因素对于优化治疗策略和改善这些高危患者的总体预后至关重要。本研究旨在通过分析191例接受心脏手术的IE患者队列，探讨术前神经事件（TIA、缺血性卒中或脑出血）对感染性心内膜炎患者手术及术后结局的影响。
2 方法
本研究回顾性收集了2002年1月至2017年12月期间在德国马格德堡大学医院接受感染性心内膜炎心脏手术患者的数据。队列共包括191名患者，根据术前是否存在神经事件被分为两组：A组（N=151）无术前神经事件，B组（N=40）有术前神经事件。所有纳入研究的患者均根据修订版Duke标准诊断为感染性心内膜炎。基线患者数据、实验室和微生物学结果，以及手术细节和术后结局均从机构数据库中提取。我们计算了欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE II）以预测术前死亡率。使用SPSS 24版进行统计分析，应用列联表、曼-惠特尼U检验和卡方检验分析基线和术后结局参数。使用单因素逻辑回归评估术前脑栓塞或出血转化对术后结局的影响。此外，应用多因素逻辑回归模型识别术后神经事件的预测因子，将单因素分析中p<0.1的所有变量纳入模型。
3 结果
除了从IE诊断到手术的时间间隔外，两组患者的基线特征无显著差异。无术前神经事件的患者比有术前神经事件的患者平均早11天接受手术。在B组内，等待时间因神经事件类型而异：术前TIA患者中位等待时间为6天，脑缺血患者为28天，脑出血患者为56.5天。与组A相比，组B患者不仅赘生物面积显著更大，而且更频繁地受到颅外器官的脓毒性栓塞影响。有趣的是，两组在术前需要升压药治疗的危重患者数量、心内膜炎病灶或致病菌谱方面均无显著差异。
手术数据方面，两组间未发现显著差异。
尽管EuroSCORE II预测整个患者队列的死亡率为33%，但实际30天死亡率为8.4%。两组间死亡率无差异，但两组在术后病程中存在显著差异。首先，B组患者更频繁地发生新的脑出血或栓塞等并发症；其次，B组患者接受机械通气的时间显著更长。最后，B组患者更频繁地被转送至神经康复中心。
单因素逻辑回归模型显示，术前存在脑栓塞的患者术后发生新的脑栓塞的风险极高。尽管如此，这些患者需要机械通气超过24小时的风险是2.56倍，但气管切开的风险并未增加。虽然术前脑栓塞并未增加转至神经康复中心的风险，但术前脑出血患者需要神经康复的风险是其4.71倍。这些患者术后发生新的脑出血事件的风险也极高。
多因素逻辑回归模型将术前TIA、术前脑栓塞和术前白细胞计数>12.5 Gpt/L识别为术后神经事件的独立预测因子，但术前脑出血则未被识别为独立预测因子。
4 讨论
本研究调查了术前神经并发症（包括出血性和缺血性事件）对接受IE手术患者术后病程和临床结局的影响。
神经系统功能障碍是IE的常见并发症，发生率在10%至40%之间。这类似于本研究的结果，其中20.9%的患者在术前发生了神经事件。这些患者构成了特殊的治疗挑战。
2015年版心内膜炎指南建议，对于颅内出血病例，手术干预应延迟约4周。同时，对于经历过缺血性卒中但存在紧急手术指征（如严重心力衰竭、高栓塞风险或感染失控）的患者，建议立即手术而不延迟。2023年更新的ESC指南进一步明确了这些建议：对于患有缺血性卒中且有强烈手术指征的患者，现在明确推荐立即手术（I类推荐）。对于出血性卒中病例，则提出了更差异化的方法。当出血范围有限且神经状况稳定时，可考虑早期手术。然而，如果临床情况允许，将手术干预推迟至多4周仍是一个选择（IIa类推荐）。文献中可以找到相互矛盾的数据。2024年，Tsai等人报告，患有IE和神经并发症（包括缺血性和出血性）且在发病前7天内接受手术的患者，其结局优于延迟手术的患者。此外，在他们的亚组分析中，比较脑缺血和脑出血患者，院内或出院后结局未观察到显著差异。Zhang等人也报告了类似的结果。另一方面，其他几位作者建议，在某些情况下，例如在大面积脑梗死或出血性并发症后，最好等待一段时间再进行手术。我们的数据反映了被普遍接受的建议，即患有神经并发症的患者应被仔细评估，这通常导致手术前的时间间隔更长。B组（有术前神经事件）从诊断到手术的间隔时间长于A组（无术前神经事件）。更具体地说，患有缺血性事件或TIA的患者（28/6天）接受手术更早，而脑出血患者的等待期最长（56天），这与当前指南的建议一致。
因此，术前神经并发症会影响术后病程。这反映在我们的结果中。B组患者机械通气持续时间显著更长，这与Wilbring等人的报告一致。此外，术前有出血事件的患者术后发生再次出血的风险显著增加，这可能是由于体外循环期间所需的全身肝素化。然而，即使遵循当前指南的建议，对B组患者等待平均33.2天，术后出血的风险仍然很高。这强调了需要由心内膜炎团队进行仔细的风险评估，为每位患者选择最佳治疗策略。
另一方面，术前有栓塞事件的患者术后发生栓塞的可能性更大。尽管确切机制尚不清楚，但这一发现与先前的观察结果一致。Carrascal等人也报告，术后脑事件通常与先前的栓塞发作有关。
住院结束后，B组患者对神经康复的需求显著更高。在德国，所有有神经症状的患者通常都会被送入神经康复中心。因此，在我们的队列中，只有25.6%的B组患者需要康复治疗，这表明他们中的大多数人要么神经功能缺损轻微，要么在住院期间神经功能有所改善。此外，我们的单因素逻辑回归分析显示，术前脑出血患者需要神经康复的风险是4.71倍。
尽管存在这些并发症，术前神经功能缺损似乎并未影响总体死亡率。Varela-Barca等人同样发现神经功能缺损对死亡率没有预测价值，Carrascal等人报告，有和没有术前神经事件的患者术后死亡率无显著差异。类似地，在我们的研究中，我们也发现有和没有术前神经事件的患者之间30天死亡率无显著差异。相比之下，Wilbring等人报告，有术前神经事件的患者30天死亡率高于没有的患者。
我们的研究人群属于高风险手术队列，根据EuroSCORE II预测的平均死亡风险为33%。然而，实际30天死亡率仅为8.4%，这表明我们中心的手术结果非常出色。文献中报告的死亡率范围在8%至40%之间。这种良好的结果很可能归功于一个完善的多学科心内膜炎团队，包括心脏病学、微生物学和心脏外科学，以及经验丰富的外科医生执行手术的专业知识。
另一方面，EuroSCORE II可能不是估计真实死亡风险的可靠工具。这一局限性在最近的文献中也有提及。例如，Jusli-Melcher等人报告，在接受感染性心内膜炎手术后，EuroSCORE II为24.52的患者院内死亡率约为17%，而Varela-Barca等人观察到，EuroSCORE II仅为14.1的患者死亡率甚至高达26%。
我们的多因素逻辑回归分析确定了术前白细胞增多、TIA和栓塞是术后脑事件的独立风险因素。这些发现与先前的研究一致；Carrascal等人也报告，术前神经事件、TIA、栓塞和白细胞增多显著增加了IE手术后发生脑并发症的风险。类似地，Rossi等人表明，术前发生过神经事件的IE患者在手术后更有可能出现新的神经并发症。
病原体类型是否影响患者结局仍然是一个重要问题。Wilbring等人报告，在有神经并发症的患者中，葡萄球菌感染的发生率更高。类似地，Wang等人发现生存结局取决于致病病原体。我们未能在我们的队列中证实这种关联，因为两组间感染性病原体的发生率无显著差异。然而，与文献不同的这一不显著发现可归因于小样本量，因此在更大的队列中可能不存在这种关联，很可能出现了II型错误。
赘生物大小对IE手术结局的影响仍然存在争议。虽然经常质疑较大的赘生物是否会影响手术风险，但赘生物大小与神经并发症之间的关系尚不清楚。尽管证据不一，但多项研究（如Nielsen 2024年）表明，对于赘生物>10mm的患者，结合手术与抗生素治疗可能改善结局，特别是在预防栓塞事件方面。Wang等人将赘生物大识别为神经并发症的独立风险因素，而Jumah等人报告，赘生物大小的每毫米增加都与更高的急性缺血性卒中风险相关。
尽管B组患者存在较大的赘生物，但我们的研究显示手术持续时间相当，且死亡率无显著差异。这些发现与Foc'sbol等人的研究结果一致，后者报告赘生物>10mm和<10mm患者的死亡率相似。此外，我们的单因素逻辑回归分析和随后的多因素模型均未将赘生物大小识别为术后神经并发症的独立风险因素。然而，Carrascal等人发现赘生物>30mm是术后死亡率增加的预测因子。本研究的一个主要局限是回顾性研究设计、相对较小的队列规模，特别是在按病原体或并发症类型分层时，尤其是那些术前有脑出血的患者，亚组样本量非常小。只有少数这样的患者在手术后出现再次出血，导致比值比（OR）极高且置信区间非常宽。显然，这样的估计是不稳定的，必须谨慎解读。这也解释了为什么在多因素分析中术前出血没有成为独立的预测因子。为了完全透明，我们已在结果部分和表格中提供了绝对数字。总的来说，这些发现强调了单因素分析中观察到的显著关联更多是由病例数少驱动，而非稳健的统计效应，本研究可能统计效能不足，无法揭示其他研究在更大队列中发现的某些差异（例如，金黄色葡萄球菌心内膜炎的更多并发症）。
尽管这是一个持续争论的问题，但我们研究的回顾性设计和有限的样本量不允许就早期与延迟手术的影响得出有意义的结论。因为没有系统比较不同时间窗口，我们的数据无法为关于最佳手术时机的持续辩论做出贡献。相反，我们的结果应被视为假设生成，突出了不良结局的潜在预测因素，而不是为手术时机提供指导。
5 结论
尽管在诊断后延迟了手术时间，术前存在神经并发症的患者术后神经功能恶化的风险仍然显著更高。我们的研究结果表明，术前栓塞性或出血性事件是预测更长机械通气时间、复发性脑血管并发症以及对神经康复需求增加的有力预测因子。然而，这些因素并未显著影响患者的总体死亡率。虽然赘生物大小未被确定为新发神经事件的独立风险因素，但术前白细胞增多、TIA和栓塞与术后脑并发症风险增加相关。这些结果强调了为这一高危患者群体仔细选择正确的手术时机和多学科综合管理策略对优化结局的重要性。
