《Scientifica》：Rabies Post Exposure Vaccine Effectiveness: A Retrospective Case–Control Study in Amhara Region, Ethiopia
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本文深入探讨了狂犬病暴露后疫苗(PEV)在埃塞俄比亚阿姆哈拉地区的实际应用效果。研究通过病例对照设计，揭示了疫苗接种、咬伤严重程度、就医延迟等多种因素对预防效果的关键影响，为优化高风险人群（如女性、儿童）的干预策略和推动及时接种提供了重要实证依据，对改善公共卫生实践具有直接指导意义。
引言
狂犬病是一种人畜共患的病毒性疾病，在全球范围内造成了重大的经济和公共卫生负担。全球每年约有59,000人死于狂犬病，其中大部分死亡病例发生在非洲。埃塞俄比亚是全球第五大狂犬病相关死亡国家，每年有近3000人发病死亡，约9.7万人寻求暴露后预防(PEP)，对国家造成巨大损失。家犬咬伤是导致人类感染的主要途径（占99%），而接种犬只疫苗是控制传染源的关键。然而，埃塞俄比亚的犬只疫苗接种覆盖率较低，例如在亚的斯亚贝巴，仅有26.86%的犬只接种了疫苗。因此，为暴露者提供及时有效的暴露后疫苗(PEV)显得尤为重要。
目前全球使用的狂犬病PEV主要包括神经组织疫苗(NTV)和细胞培养疫苗(CCV)。尽管世界卫生组织(WHO)推荐使用更安全有效的细胞培养疫苗，但由于成本和可及性问题，神经组织疫苗在包括埃塞俄比亚在内的许多亚非国家仍在广泛使用。埃塞俄比亚公共卫生研究所(EPHI)生产一种本地化的5%苯酚化绵羊脑组织疫苗(NTV)。在阿姆哈拉地区，仅有约七个中心卫生机构提供该疫苗，覆盖面积巨大，服务人口众多，可能导致社区在获取疫苗时延迟，进而影响其实际效果。虽然有研究报道市场上的PEV在理想条件下的有效性可达100%，但在实际应用中存在对其效果的质疑。本研究旨在评估NTV在埃塞俄比亚阿姆哈拉地区的现场效果，并识别与狂犬病病例相关的风险因素。
方法
本研究于2020年12月至2021年6月期间，在埃塞俄比亚的阿姆哈拉地区进行了一项回顾性病例对照研究。研究对象回顾了2018年12月至2020年11月两年的数据。
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病例定义为：已知被狂犬病犬只咬伤并最终死于狂犬病的个体。诊断依据是出现典型的临床症状（如以过度兴奋为主的急性神经系统综合征（脑炎），随后出现麻痹综合征，在观察到神经系统症状后4-7天内进展为昏迷并死亡）。
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对照定义为：与被纳入研究的死亡病例（病例）居住在相同地区（村庄或最近住所）、已知被疑似狂犬病犬只咬伤但未死于狂犬病的个体。
研究共纳入了138名研究对象，其中病例46人，对照92人。数据分析使用了描述性统计和逻辑回归模型。疫苗效果(VE)通过计算接种者相对于未接种者的狂犬病风险降低百分比来确定，公式为：VE = (1 - 接种与未接种者间的狂犬病状态调整后比值比) × 100%。
本研究评估的疫苗是本地生产的5%苯酚化绵羊脑组织疫苗(NTV)。完整疫苗接种方案为连续14天每日于脐周皮下注射，随后在第10、20和30天各注射一剂加强针。研究中，完成全部疗程者被视为“已接种”，未完成者被视为“未接种”。
结果
在138名研究对象中，大多数（70%）为男性，约51%的年龄在15-45岁之间。大多数狂犬病暴露（56.5%）是由流浪犬或他人犬只的咬伤造成的。约65.2%的研究对象接种了完整的PEV课程。
描述性统计显示，大多数病例是被咬伤腿部（54.3%）且伤口严重程度为3级（89.1%）的个体。
多变量逻辑回归分析显示，有六个变量与狂犬病的发生显著相关。最重要的发现是，接种PEV是狂犬病病例发生的强烈保护因素。接种狂犬病PEV的个体患狂犬病的可能性远低于未接种者（调整后比值比AOR = 0.058，95%置信区间CI = 0.001–0.21）。根据此比值比计算出的疫苗现场效果为94.2%。
与狂犬病病例显著相关的其他因素包括：
- 1.
性别：女性比男性更容易患狂犬病（AOR = 0.07，95% CI = 0.01–0.37）。
- 2.
年龄：与15岁以下年龄组相比，15-45岁年龄组患狂犬病的几率较低（AOR = 0.25，95% CI = 0.04–0.86）。
- 3.
伤口严重程度：与2级伤口相比，3级严重咬伤发展为狂犬病的可能性显著更高（AOR = 13.44，95% CI = 2.28–79.15）。
- 4.
教育程度：接受过正规教育者比文盲/非正规学习者患狂犬病的几率更低（AOR = 0.37，95% CI = 0.13–0.77）。
- 5.
从咬伤到接种疫苗的天数：每延迟一天接种PEP，发生狂犬病死亡的风险增加1.15倍（AOR = 1.15，95% CI = 1.05–1.26）。
讨论
本研究的疫苗现场效果为94.2%，表明PEV在实际应用中能有效降低狂犬病死亡风险。然而，尽管疫苗接种降低了死亡率，但在已接种人群中观察到的现场死亡情况仍不可接受，因为理论上疫苗有潜力将死亡率降至极低水平。未能完成全程接种、延迟寻求PEV、过度依赖未经科学验证的植物疗法药物，以及在临床症状出现后才寻求PEV，是导致在应用PEV后仍观察到狂犬病病例的部分原因。
研究发现，女性比男性患病风险更高，这可能与女性在家庭环境中接触自家犬只的机会更多，以及她们获取狂犬病预防和控制信息的渠道可能少于男性有关。儿童（<15岁）比青少年和成年人风险更高，这可能源于儿童更爱与犬只玩耍、警觉性较低，以及照顾他们的女性监护人相关知识可能不足。
伤口严重程度（3级）显著增加患病风险，这与已知的伤口越重、病毒接种量可能越大的病理学原理一致。接受过正规教育的人群风险更低，这可能因为他们更易获得和接受预防干预措施。最重要的是，从咬伤到接种疫苗的延迟是独立的风险因素，每延迟一天，风险增加15%。延迟的原因可能包括疫苗可及性差、交通不便、以及优先寻求传统疗法。
研究还指出，尽管WHO不推荐使用NTV，但在服务提供的卫生中心，它几乎是唯一可用的疫苗。当按照标准使用指南使用时，其观察到的效果是相当好的。然而，多数狂犬病管理措施并不符合WHO关于对暴露者使用PEV的建议，例如早期伤口处理、观察咬人犬只以及咬伤后立即寻求暴露后免疫等常被忽视。
研究局限性
本研究的局限性包括：对人和犬只的狂犬病分类仅基于临床诊断，未使用荧光抗体试验(FAT)或逆转录聚合酶链式反应(RT-PCR)等确认性检测，可能存在误分类。此外，一些潜在的混杂因素，如立即伤口清洗和冲洗的历史、以及是否使用狂犬病免疫球蛋白(RIG)等情况，在研究设计时未被考虑和控制。未完成全程PEV接种者被视为未接种，但未分析其不完整接种的具体影响。
结论
总体而言，在阿姆哈拉地区的实际应用条件下，狂犬病暴露后疫苗(PEV)显示出94.2%的防护效果，能显著降低接种人群的狂犬病发病和死亡风险。然而，疫苗的实际效果受到多种因素影响。女性、15岁以下儿童、未接受正规教育者以及延迟接种疫苗是发生狂犬病和死亡的显著高风险因素。研究建议，卫生推广服务应重点加强对女性和15岁以下儿童的健康教育，并大力宣传在被犬只咬伤后尽快寻求和接种狂犬病PEV的重要性，以进一步提升疫苗的现场保护效果，降低狂犬病死亡率。
