《Research in Social and Administrative Pharmacy》：The CoDe/ETHIC-Talk: A theory-informed intervention to support ethical deprescribing in hospice care
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本研究基于TDFv2框架访谈15名医护人员，识别10项关键决定因素并映射至7个优先级理论领域，开发了整合电子提示和伦理沟通策略的CoDe/ETHIC-Talk框架，旨在提升舒缓医疗中的停药实践。
塔哈尼·阿尔维迪安（Tahani Alwidyan）|奥马尔·沙米耶（Omar Shamieh）|巴扬·阿尔-塔拉（Bayan Al-Talla）|卡罗尔·帕森斯（Carole Parsons）|加迪尔·阿拉杰（Ghadeer Alarjeh）|梅·泰耶姆（May Tayyem）|塔巴尔克·阿尔维迪安（Tabark Alwidyan）
约旦扎尔卡（Zarqa）哈希姆大学（The Hashemite University）药学科学学院（Faculty of Pharmaceutical Sciences）临床药学与药学实践系（Department of Clinical Pharmacy and Pharmacy Practice）
摘要
背景
多药治疗在临终关怀中很常见，这增加了治疗负担并导致治疗目标不一致。尽管减少药物使用（deprescribing）至关重要，但实际操作仍存在不一致性，并且在处理患者的情绪准备方面缺乏伦理响应。
目标
开发一个基于理论的框架，将伦理推理和情绪智力沟通相结合，以支持临终关怀中的药物减少工作。
方法
来自[XX]一家主要临终关怀机构的15名医生、护士和药剂师参与了由理论领域框架第二版（Theoretical Domains Framework Version 2，简称TDFv2）指导的半结构化访谈。数据经过主题分析，确定影响药物减少的因素（障碍和促进因素），并将其映射到TDFv2的各个领域中，进行优先排序，并与行为改变技术（Behavior Change Techniques，简称BCTs）联系起来。这些因素被组织成一个逻辑模型，并通过利益相关者的反馈进行了完善。
结果
十个关键因素被映射到七个优先级的TDFv2领域：对药物减少指导的认识和应用不一致（知识）；依赖临床判断和团队共识（社会影响）；与药物减少相关的恐惧、被抛弃感和焦虑（情绪）；需要通过同理心沟通来进行伦理框架的构建（情绪）；以患者为中心、基于自主权的理由（对后果的信念）；在复杂病例中的伦理不确定性（社会/专业角色和身份）；以及系统层面的差距，如缺乏正式指导和对灵活协议的需求（环境背景和资源；记忆、注意力和决策过程）。这些因素促成了一个框架的制定，包括：情境化药物减少（Contextualized Deprescribing，简称CoDe），其中嵌入了电子提示和护理路径；以及伦理治疗洞察力促进同情心沟通（Ethical Therapeutic Insight for Compassionate Communication，简称ETHIC-Talk），它提供了沟通脚本和重构策略。
结论
在可行性评估完成之前，CoDe/ETHIC-Talk框架可以提供一种结构化、考虑情境的方法来减少药物使用，该方法将临床支持与伦理敏感的沟通相结合。
引言
多药治疗通常定义为同时使用五种或更多药物1，在接受姑息治疗和临终关怀的人群中非常普遍2。在这种情况下，药物的使用往往超出了其预期的临床效益，增加了不良药物事件的风险，并与以患者为中心的护理目标不一致2。减少药物使用，即在不再适用的情况下监督和系统地停止使用药物3，已被全球公认为以患者为中心的临终关怀的核心组成部分4。然而，尽管其重要性日益增加，但在不同临床环境中，药物减少的实施往往不一致且缺乏结构化<2, 5, 6
已经开发了几种工具来识别可能不适当的药物（PIMs），例如STOPPFrail7。然而，这些工具很少提供针对患者目标、预后或临终关怀中的情感和伦理细微差别的个性化指导<8, 9。在临终关怀环境中，由于决策受到不确定性、跨专业互动和家庭参与的影响，这些限制导致药物减少实践存在很大差异<10>。医疗保健专业人员（HCPs）经常报告在启动药物减少对话时感到不适、角色不明确以及缺乏结构化支持<5, 9, 11>，这些障碍可能会进一步延迟或复杂化PIM的停止<10>。尽管已经有一些干预措施旨在优化药物使用<12, 13>，但很少有措施直接针对临终关怀中的行为、伦理和关系维度<6, 9, 10>。这一空白凸显了需要将伦理推理、情绪智力沟通和多学科合作融入常规实践的综合性、理论驱动的方法。情绪智力——即管理自己情绪并有效回应他人情绪的能力——在临终关怀中起着关键作用<14>。在减少药物使用的过程中，由于恐惧或悲伤情绪的出现，情绪智力沟通可以帮助医疗保健专业人员建立信任、减少抵抗，并支持符合伦理的决策<14>。与现有的主要关注药物适当性的药物减少框架不同，CoDe/ETHIC-Talk框架独特地整合了情绪、伦理和沟通维度——这些成分在文献中经常被提及，但在实际工具中很少得到体现<6>。CoDe/ETHIC-Talk框架是一个双组件的、基于理论的干预措施，结合了情境化药物减少（CoDe）和伦理治疗洞察力促进同情心沟通（ETHIC-Talk）。该框架基于理论领域框架第二版（TDFv2）15，并系统地与基于证据的行为改变技术（BCTs）相对应<16>。通过与已建立的实施科学原则的对齐，该框架旨在提高在不同临终关怀环境中的可行性、可扩展性和实际效果<17>。本研究旨在开发一个结构化、基于理论的干预框架，以支持临终关怀中的伦理、一致且考虑情境的药物减少工作。具体目标包括：
- 1.
利用TDFv2指导的定性访谈，探索医疗保健专业人员对影响他们在临终关怀患者中减少药物使用决策的因素（即障碍和促进因素）的看法。
- 2.
识别并优先排序关键的药物减少因素，并将其映射到相应的TDFv2领域。
- 3.
将优先排序的因素转化为相关的BCTs和实施策略。
- 4.
共同设计一个基于逻辑模型的干预框架（CoDe/ETHIC-Talk），将情境化决策支持与情绪智力沟通工具相结合。
- 5.
通过来自临终关怀临床利益相关者和姑息治疗专家的迭代反馈，评估该框架的情境适应性。
研究设计
研究设计
本研究采用了一对一的半结构化访谈方式，由TDFv2指导，探讨医疗保健专业人员（医生、护士和药剂师）对临终关怀环境中减少患者药物使用的障碍和促进因素的看法。TDFv2为编码和解释与药物减少实践相关的因素提供了系统化的视角。从访谈中识别出的相关TDFv2领域随后被优先排序，并系统地映射到BCTs中
参与者特征
共有15名参与者接受了访谈——8名医生、4名护士和3名药剂师——不同专业组的访谈内容达到了饱和度，以确保对临终关怀中药物减少的全面理解。访谈于2024年10月至2025年1月在参与者的工作场所进行，包括住院病房、门诊诊所和[一家综合性癌症中心]的社区护理场所
主要发现、对临床实践和未来研究的影响
本研究通过超越以药物为中心的方法，开发了一个基于理论的框架，明确纳入了伦理推理和适合临终关怀的情绪智力沟通策略，从而推进了药物减少研究<4>。CoDe/ETHIC-Talk框架可能通过将药物减少实践与临终关怀的行为、伦理和关系复杂性相一致，解决现有模型中的关键差距<12, 13, 21, 24>
结论和相关性
CoDe/ETHIC-Talk框架提供了一种基于理论的、以实施为导向的方法，通过结合结构化的临床决策支持和伦理敏感的沟通策略来改进临终关怀中的药物减少实践。该框架基于实施科学，有助于促进实践的一致性，支持临终关怀中的伦理一致决策，并提高患者和家属的护理质量数据访问声明
所有作者都完全访问了支持发表的研究数据。
CRediT作者贡献声明
卡罗尔·帕森斯（Carole Parsons）：撰写——审稿与编辑、数据分析。巴扬·阿尔-塔拉（Bayan Al-Talla）：撰写——审稿与编辑、方法论、数据分析。奥马尔·沙米耶（Omar Shamieh）：撰写——初稿、方法论、数据分析。塔哈尼·阿尔维迪安（Tahani Alwidyan）：撰写——初稿、监督、方法论、数据分析、概念化。塔巴尔克·阿尔维迪安（Tabark Alwidyan）：撰写——审稿与编辑、数据分析。梅·泰耶姆（May Tayyem）：撰写——审稿与编辑、数据分析。加迪尔·阿拉杰（Ghadeer Alarjeh）：撰写——审稿与编辑、数据分析
伦理考量
已获得哈希姆大学（The Hashemite University）机构审查委员会（参考编号19/2/2022/2023）于2022年12月4日的伦理批准，以及侯赛因国王癌症中心（King Hussein Cancer Center）伦理委员会（参考编号23 KHCC 76）于2023年7月13日的伦理批准。在数据收集之前，所有参与者都签署了书面知情同意书，并在整个研究过程中确保了他们回答的保密性和匿名性。数据和材料的可用性
为保护参与研究的个人和侯赛因国王癌症中心的隐私，本文的数据不能公开共享。数据将在收到相应作者的合理请求时共享。资金支持
相应作者披露了本研究及文章作者身份所获得的财务支持：本项工作得到了哈希姆大学科学研究部（Grant number 2200765）在2022年12月27日的支持利益冲突声明
作者声明在研究、作者身份和/或文章发表方面不存在任何利益冲突。致谢
作者感谢所有同意参与这项研究的医疗保健专业人员。作者还要感谢姑息治疗顾问在起草访谈指南和/或招募工作中的协助，以及侯赛因国王癌症中心的多学科团队成员对CoDe/ETHIC-Talk框架开发和完善的宝贵贡献。
