《Sleep Medicine》：Sleep variability in delayed sleep-wake phase disorder and insomnia disorder in youth: A case-control study
编辑推荐：
本文关注青少年中常见的两种睡眠障碍——睡眠-觉醒时相延迟障碍（DSWPD）与失眠障碍（ID），它们都表现为入睡困难，临床特征重叠，但潜在的病理生理机制可能不同。研究人员开展了一项病例对照研究，比较了青少年DSWPD、ID患者与健康睡眠者的睡眠变异性，并探讨了其与抑郁症状和昼夜节律指标（如暗光褪黑素分泌起始时间DLMO）的关联。结果表明，DSWPD组在主观睡眠时间、总睡眠时间等方面的变异性高于ID组；两组临床患者的入睡潜伏期变异性均高于健康对照组。此外，睡眠变异性增加与更延迟的昼夜节律和更严重的抑郁症状相关。这项研究首次直接比较了两种障碍的睡眠变异性，强调了睡眠不稳定在青少年睡眠障碍中的临床相关性，并揭示了昼夜节律延迟和情绪症状在其中的潜在作用。
你是否听说过“夜猫子”和“失眠者”的苦恼？对于许多青少年和年轻人来说，晚上不想睡、早上起不来，或者躺在床上辗转反侧难以入眠，已经成为影响日常学习、情绪和健康的普遍问题。这两种情况在医学上可能对应着两种常见的睡眠障碍：睡眠-觉醒时相延迟障碍（Delayed Sleep-Wake Phase Disorder， DSWPD）和失眠障碍（Insomnia Disorder， ID）。DSWPD就像身体内部的生物钟被永久性地调晚了，患者习惯于深夜入睡、次日很晚起床，若要强迫自己在“正常”时间睡觉就会异常困难。ID则更广为人知，主要表现为长期难以入睡、睡眠维持困难或早醒，并伴随日间功能受损。有趣的是，尽管临床表现不同——一个偏向“时机”问题，一个偏向“过程”问题——但两者都以“入睡困难”为共同核心症状，并且有超过一半的青少年DSWPD患者同时符合失眠障碍的诊断标准。这给临床鉴别诊断和针对性治疗带来了挑战。
长期以来，研究者和临床医生主要关注患者的平均睡眠时长、入睡时间等“平均水平”指标。然而，一个人的睡眠并非夜夜如一。今晚睡8小时，明晚只睡5小时，后晚又睡9小时——这种夜晚间的波动，被称为“个体内睡眠变异性”。它像睡眠的“稳定器”，可能比平均睡眠时间更能反映睡眠的健康状况。已有研究表明，更高的睡眠变异性与更严重的抑郁症状、更差的主观幸福感和情绪不稳定有关。那么，在DSWPD和ID这两种都以“睡不好”为特征的障碍中，睡眠变异性的模式有何异同？这种不稳定的睡眠模式，又与内在的生物钟推迟（这是DSWPD的核心特征）以及抑郁情绪有何关联？此前的研究多依赖于主观问卷来评估昼夜节律类型，缺乏对内在生物节律（如褪黑素分泌）的客观测量，也未曾直接比较过这两类患者的睡眠变异性差异。
为了解答这些疑问，来自香港大学睡眠研究诊所及实验室的研究团队进行了一项精密的病例对照研究，相关成果发表在《Sleep Medicine》上。他们招募了113名15-24岁的青年，分为DSWPD组（34人）、ID组（40人）和健康睡眠对照组（39人）。研究综合运用了多种方法：首先，通过临床访谈（睡眠模式与障碍诊断访谈DISP和迷你国际神经精神访谈MINI）严格诊断和分组；其次，让参与者完成8天的睡眠日记并佩戴体动记录仪（Actigraphy），以同时获取主观和客观的睡眠参数；最为关键的是，研究引入了实验室条件下的暗光褪黑素分泌起始时间（Dim Light Melatonin Onset， DLMO）评估，这是衡量人体核心生物钟相位的“金标准”。此外，还通过问卷评估了失眠严重程度、抑郁症状和昼夜节律偏好。研究人员计算了多个睡眠参数（如总睡眠时间TST、入睡潜伏期SOL、卧床时间TIB、入睡时间SON等）的个体内变异性（使用连续均方根差RMSSD量化），并比较了三组间的差异，同时在全样本中分析了睡眠变异性与DLMO时间、抑郁症状的关联。
研究结果揭示了DSWPD与ID在睡眠变异性上的异同：
3.1. 样本特征
三组参与者在年龄、性别上无显著差异。正如预期，DSWPD组表现出显著延迟的主观昼夜偏好和客观生物钟：他们的晨型-晚型问卷（MEQ）得分最低，自由日睡眠中点校正值（MSFsc）和最关键的DLMO时间都显著晚于ID组和健康对照组。在情绪方面，DSWPD组的抑郁症状（BDI-SF得分）最严重，其次是ID组，健康对照组最低。两个临床组的失眠严重程度（ISI得分）则无差异，且都显著高于对照组。在平均睡眠参数上，DSWPD组的入睡时间、起床时间、就寝时间都显著晚于ID组和对照组，而两个临床组的平均入睡潜伏期都显著长于对照组，睡眠效率则更低。
3.2. 各组间睡眠变异性的比较
比较发现，DSWPD组在主观（睡眠日记）测量的卧床时间变异性（vTIB）、总睡眠时间变异性（vTST）和就寝时间变异性（vBT）上，均显著高于ID组。与健康对照组相比，DSWPD组表现出更大的主观总睡眠时间变异性（vTST）和客观（体动记录仪）测量的入睡后觉醒时间变异性（vWASO）。在核心的失眠症状相关变异性上，DSWPD组和ID组的主观入睡潜伏期变异性（vSOL）均显著高于健康对照组。这意味着，无论是“夜猫子”还是“失眠者”，他们每晚需要花多少时间才能入睡这一点，是极不稳定的。而DSWPD患者在整体睡眠时长和就寝时间的摇摆不定上，表现得比单纯的失眠者更为突出。
3.3. 全样本中睡眠变异性与昼夜节律及抑郁症状的关联
回归分析（控制了年龄、性别、失眠严重程度和相应睡眠参数平均值后）显示，更延迟的DLMO时间与更大的主观vTIB、vTST、vSOFF（睡眠结束时间变异性）以及客观vTIB、vTST显著相关。 这表明，内在生物钟相位越晚，个体的睡眠时长和作息结束时间就越不稳定。同时，更高水平的抑郁症状与更大的主观vSOFF、vRT（起床时间变异性），以及客观vSOL、vWASO、vSOFF显著相关。 也就是说，情绪越低落，与睡眠维持困难（夜间醒来）、入睡困难以及起床/睡觉结束时间相关的波动就越大。
讨论与结论
本研究首次在青年中直接比较了DSWPD与ID的睡眠变异性。结论一：DSWPD患者表现出更广泛的睡眠时间安排变异性。 他们在就寝时间、卧床时间和总睡眠时间上的波动大于失眠患者，这可能源于其延迟的生物钟与社交时间表之间的冲突，导致他们难以找到稳定的入睡点，有时可能通过刷手机等活动进一步推迟睡眠。结论二：两类患者共有的特征是入睡过程的不稳定。 两者入睡潜伏期的变异性都显著高于健康人，反映了在“启动睡眠”这一环节上共同的困难。结论三：睡眠变异性与内在生物钟及情绪紧密相连，且具有跨诊断特性。 无论属于哪个诊断组，只要个体的生物钟相位偏晚，其睡眠时长和结束时间就更不稳定；同样，抑郁症状越严重，与失眠相关症状（入睡、维持）及作息时间的波动也越大。
这项研究具有重要的临床意义。它提示，在评估和治疗青少年睡眠问题时，不应只关注“平均睡了多久”，还需重视“每晚睡得是否稳定”。对于DSWPD患者，治疗（如定时褪黑素、强光疗法）在调整生物钟的同时，或许也应将稳定睡眠作息作为目标。对于失眠患者，认知行为疗法（CBT-I）已被证明能减少睡眠变异性，这可能是其起效的机制之一。更重要的是，睡眠不稳定性可能是连接昼夜节律紊乱、睡眠障碍与情绪问题（如抑郁）的一个关键桥梁。未来的研究需要借助纵向或实验设计，来厘清是延迟的生物钟导致了不稳定的睡眠，还是不规律的睡眠生活加剧了生物钟推迟；是波动的睡眠引发了情绪低落，还是抑郁情绪破坏了睡眠的稳定。无论如何，这项研究为我们理解青少年复杂的睡眠世界打开了新的视角，强调了“规律”或许与“充足”同等重要。
