《Lifestyle Medicine》：Group Consultations for Type 2 Diabetes Management in Danish General Practice: Perceived Benefits, Needs, and Optimal Design Perceived by Future Users
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本文探讨了如何通过参与式设计（PD）方法，探索患者与全科医生（GP）对2型糖尿病（T2D）群组诊疗（GCs）的目的、益处和设计偏好，旨在为丹麦初级保健开发一种可行、可接受且与情境相适应的GC方案。
1 引言
群组诊疗（GCs）作为一种新兴的初级保健模式，正在全球范围内被越来越多地用于管理诸如2型糖尿病（T2D）等与生活方式相关的慢性疾病。这种模式将传统的一对一临床预约、教育课程或年度评估等元素整合到一次多位患者与一名或多名临床医生共同参与的诊疗中。在英格兰、澳大利亚和美国等国家，GCs已被广泛应用于全科医疗中的慢性病管理，相关研究表明，参与GCs与患者的自我护理、自我效能感和自我管理的改善以及T2D更好的健康结局相关，同时还能减少医疗资源消耗并提高医务人员的工作满意度。
然而，尽管国际上取得了积极成效，GCs在丹麦的全科医疗中尚未得到应用。丹麦的T2D患病率在过去几十年中翻了一番，同时全科医生（GPs）面临工作倦怠率上升和人均慢性病患者数量增加的预期压力。因此，迫切需要能够有效管理日益增长的T2D患者数量并优化治疗所需时间（TNT）的解决方案。GCs有望成为一种既能支持患者治疗、改善其自我护理能力，又能缓解全科医疗资源挑战的模式。
本项定性研究采用参与式设计（PD）原则，旨在探索全科医生和T2D患者如何感知GCs的目的、潜在益处、用户需求以及偏好的设计特征，以确保开发出可接受且可行的护理模式。研究聚焦于两个核心问题：全科医生和T2D患者如何看待GCs在丹麦全科医疗中的目的和价值？他们认为哪些设计特征对GCs在日常护理中的可行性、可接受性和支持性至关重要？
1.1 当前T2D疾病管理与GCs的潜在作用
过去十年，T2D的医学管理虽已改善，但在丹麦全科医疗中，由于时间资源有限，T2D咨询通常缺乏对自我护理、自我效能感和自我管理等重要治疗方面的关注。GCs通过患者间建立支持性关系（同伴支持），有助于维持积极习惯，最终促进和维持患者的自我护理、自我效能感和自我管理。目前尚无通用的GCs设计和实施模型，其方法因GCs的目的和患者群体的特征而异。在丹麦全科医疗中实施GCs需要考虑多种因素，包括精心构建和组合小组以创造安全环境、促进建设性互动，并鼓励患者分享有价值的建议和经验。
1.2 丹麦的全科医疗与T2D治疗
在丹麦，全科医疗是医疗服务的首要入口。所有登记的丹麦居民都能获得主要由公共资金支持的医疗服务。公民根据个人偏好或地理位置选择自己的全科医生，并可能数十年保持不变。丹麦的全科诊所形式多样，规模不一。全科医生按注册患者数量获得固定的按月人头付费，并为当面、视频、电话或电子邮件咨询收取服务费。然而，对于T2D患者，全科医生仅获得更高的慢性病护理月度付费，不额外收取服务费。T2D管理通常包括年度评估，有时是3或6个月的咨询，内容涵盖血液检查（糖化血红蛋白A1C、胆固醇和eGFR）、血压测量、年度心电图、药物审查以及生活方式讨论。但由于时间和资源限制，生活方式和动机讨论常常被置于次要位置。
2 方法
2.1 研究设计
本访谈研究是一个更广泛的PD项目的初始探索阶段，旨在为全科医疗中的T2D患者开发GCs。采用基于实用主义的定性方法论，重点关注探索用户的感知需求、偏好和担忧。研究结果旨在为后续的共同设计研讨会提供信息。
2.2 招募与参与者
研究共招募了15名全科医生和1名护士，最终选取了10名在全科医生经验、诊所类型和规模以及丹麦各地理位置方面具有多样性的全科医生进行访谈。这些全科医生和护士随后被要求从其诊所招募两名T2D患者，唯一纳入标准是患者能流利使用丹麦语且无认知障碍。最终，在2023年2月至4月期间，对10名全科医生、1名护士和10名T2D患者进行了21次半结构化访谈。参与者特征详见表1和表2。
2.3 数据收集
研究制定了两个访谈指南，分别针对全科医生/护士和患者，涵盖GCs的感知目的、未来用户的需求、最优设计以及影响GCs在全科医疗中实施的因素等方面。访谈通过视频、电话和面对面多种形式进行。
2.4 数据分析
采用Malterud描述的系统文本浓缩法（STC）对数据进行分析。数据被组织成三个 overarching 代码组：（1）GC的目的，（2）GC的设置，（3）GC中的分享。这些代码组随后被发展为与设计相关的维度，为项目的后续PD阶段提供信息。使用NVivo 14软件管理和组织编码数据。
2.5 患者与公众参与
患者和/或公众通过访谈参与了GC项目的设计。本研究的结果将用于与患者和全科医生共同举办的研讨会，以进一步完善设计并在全科医疗环境中测试GC的实施。
3 伦理
所有参与者在访谈前均收到口头和书面项目信息，并签署知情同意书。研究已获得南丹麦大学相关机构的伦理和法律批准。
4 结果
4.1 GC的目的
全科医生和患者对GCs的总体目的表达了不同看法，出现了两种主要模型。
第一种是附加模型，被视为全科医疗常规T2D护理流程之外的额外服务。一种理解是其主要重点应是通过说教方法进行教育和学习，设想为在更大的课堂式小组中进行的课程式项目。另一种理解则强调同伴支持是学习的核心机制，GCs被设想为更小的团体，教育过程与经验分享紧密结合。
第二种是整合模型，旨在成为现有T2D护理路径的一部分。在此模型中，会议将包括分享临床结果（如糖化血红蛋白HbA1c、血压、胆固醇），并与年度评估相关联，从而实现检验结果和潜在药物调整的集体讨论。
这一代码组强调需要澄清GCs是作为T2D护理的附加项还是整合元素，并定义教育与同伴支持之间的预期平衡。
4.2 GC的设置
参与者对GCs的总体设置表达了多样化观点，包括小组的设计与构成，以及引导和小组动态的管理。全科医生和患者都表示倾向于约10名参与者的小组。关于小组构成，参与者重视患者背景的多样性，同时也认识到拥有一些共同点是团结小组和培养成员间信任所必需的。
患者和全科医生对引导者的角色有明确期望：领导GC，营造安全和支持性的开放分享环境，保持高专业和临床标准，并确保清晰的议程和结构化形式。关于引导者是否应为医疗专业人员，全科医生普遍反对由同伴引导GCs，认为引导是与临床责任和全科医疗范围相关的专业职责。
在GC的组织设置方面，讨论了会议安排与时长、融入诊所工作流程以及何时审查相关实验室结果等问题。作为GCs组织设置考虑的一部分，还与参与者探讨了数字解决方案作为GC组成部分或支持工具的可能性。一个经常建议的选项是创建Facebook或Messenger群组。视频介导的GC想法也引发了不同的反应，一些参与者担心视频形式可能产生社交距离，使建立关系变得更加困难，而另一些参与者则认为这有助于克服后勤和地理挑战。
本代码组的发现将小组规模、构成、引导和工作流程协调确定为GCs的关键设计参数。
4.3 在GC中分享数据
分享包括交流经验和血压、糖化血红蛋白HbA1c、胆固醇和药物变化等个人健康数据。全科医生对保密性和无意中暴露患者的风险以及在小组环境中讨论敏感信息的挑战表示担忧。与全科医生对分享健康数据的保留态度相比，患者更倾向于分享个人健康指标，如A1C、胆固醇、血压和医疗方案。
这一代码组强调需要在GCs中建立关于分享个人健康数据的明确协议和界限。
5 讨论
从PD的角度来看，这些发现强调，GCs的发展应被视为用户感知目的、组织条件和与数据共享相关的伦理考虑之间的迭代协商过程。
5.1 研究发现
结果表明，GCs的设计可以通过三个相互依存的维度来理解：目的、设置和数据共享。这些发现表明，GCs不能按照线性模型开发，而必须被视为一个动态过程，其中一个领域的决策必然会影响其他领域。
5.1.1 目的作为指导原则
一个关键发现是，GC的目的必须在一开始就明确界定，因为它是其在诊所内组织的指导原则，并塑造其对患者自我护理的影响。我们的分析表明，不同的目的指向不同的设计模型。“附加模型”可分为两种方法：说教式、基于课堂的设置和基于小组的设置。相比之下，“整合模型”结合了同伴支持、结构化教育和临床数据共享。虽然这些模型并非完全互斥，但每一种都对小组构成、引导和组织结构提出了不同的要求。
5.1.2 设置：协调小组设计与组织
在说教式、基于课堂的设置中，小组构成（如年龄、性别或诊断时间）意义有限。然而，诊断时间、语言能力、残疾、到诊所的距离以及会议时间等因素仍可能影响患者从课程中获益的能力。对于这种说教式设置，基于网络研讨会的交付可能是同时覆盖更多患者群体、帮助物理空间有限的诊所并解决患者方面实际障碍的有效方式。
相比之下，在基于小组的附加模型或整合模型中，小组构成成为一个核心设计要素。疾病经验、年龄、性别、沟通技巧、社会背景和小组规模等方面的同质性或异质性程度可能会影响互动质量、相互学习的潜力以及心理安全感。虚拟视频介导的交付可能是面对面会议的有用替代方案，特别是在COVID-19大流行期间及之后视频咨询取得的积极经验背景下。然而，混合形式可能会带来不平等的参与条件，并可能加剧现有的不平等，以及与在小组环境中分享健康相关经验相关的不确定性或耻辱风险。
在基于小组的附加模型以及整合模型中，同伴支持起着重要作用。因此，引导者的能力变得至关重要。我们的研究结果表明，鉴于GCs植根于全科医疗，临床专业知识被认为是避免误解所必需的；因此，护士或医生是首选的引导者。然而，同伴引导者仍可通过提供经验视角作为有价值的补充。
在这两种模型中，都存在实施挑战。组织因素，如物理空间、时间分配和人力资源，都是相关的，但在整合模型中要求更高，因为其需要更复杂的后勤保障。
5.1.3 数据共享既是机遇也是挑战
第三个重要发现涉及在GCs内分享经验和临床数据。分享经验是附加模型和整合模型中同伴支持的核心，似乎问题较少，因为参与者可以自我调节分享的内容和时机。相比之下，临床数据的共享构成了整合模型及其基础结构的重要组成部分。然而，共享此类数据的方式需要仔细考虑，以确保患者不会感到羞耻或暴露。临床数据应作为一种教学工具和促进机制，促进自我护理和自我效能感的提高。数据共享不仅是使GCs能够作为T2D年度或半年度评估的前提；它也是集体学习的催化剂，并为讨论提供了共同基础。
然而，GCs并非一刀切的干预措施。纳入个人临床数据可能会增加部分参与者感知羞耻或不适的风险。因此，至关重要的是，在启动GCs之前，必须明确解决保密性和信息共享问题。
总而言之，这些发现强调了在实践中为临床结果的引入、讨论和保护建立明确框架和引导策略的重要性。
5.1.4 目的、设置与数据实践之间的相互作用
本研究的一个重要贡献在于展示了三个维度——目的、设置和数据共享——如何相互依存。当以教育为重点时，小组构成和心理安全成为次要考虑因素，而组织和后勤挑战则被置于前沿。当目的是同伴支持时，平衡发生变化，使小组动态和数据保密性成为核心。最后，当GCs被设计为替代年度个体评估时，对组织后勤的要求会加强，对以促进学习而不强化耻辱的方式呈现个体结果的要求也会提高。这种动态支持将设计过程理解为循环而非线性的：一个维度的选择会影响其他维度，并需要持续调整。
6 结论
总而言之，研究结果表明，为丹麦全科医疗中的T2D患者开发GCs取决于在其预期目的、实际设置和个人数据处理之间进行权衡。从这些发现中可以得出一套指导进一步发展的设计原则。首先，GC的主要目的应在患者招募前明确界定并传达，因为这一决定塑造了期望、小组构成、引导风格、组织规划和数据管理实践。其次，小组构成和引导应有意与这一目的保持一致，以支持有意义的互动、学习和参与。第三，需要就哪些类型的临床数据可以共享以及如何促进这种共享达成明确协议，以解决心理安全和伦理问题。最后，组织工作流程——如实验室检测时间安排、日程安排和员工参与——必须与所选的GC模型保持一致，以确保在日常实践中的可行性。
从PD的角度来看，这些见解构成了早期的设计需求，将指导后续的共同设计活动，届时全科医生和患者将合作将已识别的需求和关注点转化为具体的GC原型，以便在实践中进行测试。未来的研究应实证检验不同的GC模型在真实世界全科医疗中如何运作，包括患者如何体验不同的目的和设置、这些因素如何影响参与度、感知益处和临床结果，以及临床医生如何体验引导和将GCs融入日常工作流程。应特别关注如何以支持学习和集体反思同时保护患者安全感和尊严的方式，在小组环境中共享和讨论临床数据。
6.1 局限性
从封闭的Facebook群组招募全科医生以及通过第一作者撰写的关于GCs的文章招募，可能会引入选择偏倚，因为这些方法可能主要吸引对GCs已有兴趣或持积极态度的全科医生。此外，让全科医生自行招募两名患者也存在局限性，因为这可能引入全科医生方面的选择偏倚，他们可能选择更可能对该咨询形式持积极态度的患者。此外，访谈采用了面对面、视频和电话等多种形式，这构成了一个局限性，因为它们为获取沟通的深度和质量提供了不同的机会。
