《Brain Disorders》：Assessment of the predictive value of vomiting versus physical examination for a CT scan in children with head injury
编辑推荐：
本研究针对儿童轻微头外伤后常见症状——呕吐是否应作为计算机断层扫描（CT）决策依据的临床难题展开。研究人员通过回顾性单中心队列分析发现，单纯呕吐与颅内病理学CT发现无显著关联，而综合体格检查异常则是重要的预测因子。这一结果提示，在儿童头外伤管理中，不应仅凭呕吐症状决定CT检查，应结合全面的体格评估，有助于减少不必要的辐射暴露，具有重要的临床指导意义。
儿童头外伤是儿科急诊最常见的就诊原因之一。虽然绝大多数情况都属于轻微伤，通常只需要观察，但对于临床医生而言，真正的挑战在于：如何在众多看似轻微的头外伤儿童中，精准地识别出那一小部分存在潜在颅内损伤风险的孩子，从而及时进行干预，同时又能避免让大部分低风险儿童承受不必要的辐射检查。在评估指标中，呕吐是一个格外引人关注的信号。孩子磕到头后呕吐几声，这种场景在许多家庭和急诊室都屡见不鲜。然而，呕吐这个症状究竟有多大“分量”？它是否足以成为一个“警报”，提示医生必须为孩子安排头部CT扫描？还是说，它只是一个常见的伴随症状，其预测价值需要结合其他检查才能确定？这个问题悬而未决，使得临床决策时常陷入两难：过度检查会让儿童暴露于电离辐射，增加未来潜在的患癌风险；而检查不足，则可能遗漏严重损伤，导致灾难性后果。发表在《Brain Disorders》上的这项研究，正是为了解答这个临床痛点，评估呕吐与体格检查相比，在预测儿童头外伤后颅内损伤方面的价值。
本研究采用了回顾性单中心队列研究设计。主要的研究方法包括：1. 病例筛选与数据提取：研究回顾性纳入了2019年至2021年间，在以色列Ziv医疗中心儿科急诊就诊的655名1-18岁轻微头外伤（格拉斯哥昏迷评分GCS为13-15分）儿童。通过医院电子病历系统匿名提取了包括人口学特征、受伤机制、临床表现（呕吐、意识丧失等）、体格检查结果、头部CT检查结果及住院情况等数据。2. 统计分析：研究将患者分为呕吐组和非呕吐组。主要使用卡方检验分析呕吐与CT阳性发现之间的关系，并采用逻辑回归模型分析在呕吐儿童中，哪些因素（如年龄、体格检查异常、其他伴随体征）可以预测CT的病理学发现。统计分析使用SPSS 24软件进行，以p值<0.05为具有统计学意义。
研究结果如下：
- •
患者基本特征与呕吐发生率：研究共纳入655名儿童，平均年龄约8岁，男孩占多数（67.5%）。最常见的受伤机制是跌倒（50.8%）。70.1%的儿童在体格检查中发现头皮病理改变（如血肿、肿胀等）。呕吐发生率为30.9%（202人）。259名儿童（39.5%）接受了头部CT检查，其中21.6%发现了病理学改变。
- •
呕吐与CT检查及阳性发现的关系：在未呕吐的453名儿童中，38.6%接受了CT，其中21.1%为阳性发现。在呕吐的202名儿童中，41.1%接受了CT，其中22.9%为阳性发现。两组在CT检查率和CT阳性率上均无统计学显著差异（χ2= 0.10， p=0.75）。这表明，单纯呕吐本身并未增加CT扫描发现颅内病理改变的风险。
- •
呕吐儿童中CT阳性发现的预测因素：针对呕吐并接受了CT检查的儿童进行逻辑回归分析发现，在纳入的预测变量（年龄、伴随体征、体格检查异常）中，只有体格检查异常是CT阳性发现的显著预测因子（比值比OR=14.2；95%置信区间CI：1.75–114.68；p=0.007）。这意味着，在发生呕吐的头外伤儿童中，如果体格检查发现异常，其CT显示病理改变的可能性是体格检查正常者的14.2倍。而年龄和其他伴随体征（如意识丧失、行为改变等）则不具备显著预测能力。研究通过CT影像示例（如图1和图2所示）展示了在伴有呕吐的儿童中可能发现的临床重要脑损伤类型，如硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血等，但这些案例通常伴有神经系统状态的改变。
结论与讨论：
本研究的核心结论是：在儿童轻微头外伤中，呕吐作为一个孤立症状，并不能有效预测颅内损伤；而体格检查发现的异常则是预测CT阳性发现的关键因素。这一发现具有重要的临床意义。它强烈提示，临床医生在面对一个头外伤后呕吐但体格检查（特别是神经系统检查）完全正常的儿童时，或许可以更有信心地采取谨慎观察的策略，而非立即进行CT扫描，从而避免不必要的辐射暴露。这为优化儿科急诊的临床决策流程、实施更精准的影像检查策略提供了依据。
然而，研究作者也明确指出了多项关键局限性，这些局限性在解读和应用结论时必须予以充分考虑。首先，研究中使用的“体格检查异常”是一个复合变量，它囊括了从轻微的头皮血肿到严重的神经功能缺损等一系列异质性很大的发现。因此，研究中观察到的强预测作用（OR=14.2）很可能主要是由少数伴有神经功能缺损的重症患儿所驱动，而非单纯的轻微头皮伤。这限制了研究结论对于仅有轻微头皮伤患儿的指导价值。其次，研究中缺乏系统性的临床随访数据（约60.5%的患者无随访），这意味着对于那些未进行CT检查、仅接受观察的患儿，其最终结局是未知的，研究无法完全验证“观察策略”的安全性。此外，研究还存在选择偏倚（CT检查由临床医生根据经验决定，而非标准化方案）、呕吐数据记录不完整（如呕吐次数、时间等关键信息缺失）等问题。
综上所述，本研究挑战了“呕吐是进行头部CT扫描的强指征”这一传统或经验性观念，强调了综合临床评估的重要性。它表明，呕吐应被视为临床决策拼图中的一块，而非唯一的决定因素。最终决策必须整合受伤机制、详细的体格检查（尤其是神经系统检查）结果、患儿年龄及临床表现的演变等多方面信息。未来需要设计更严谨的前瞻性研究，使用已验证的临床决策规则（如PECARN），并包含系统性随访，以更精确地量化不同体格检查发现的风险权重，并最终确立安全可靠的观察指征。在此之前，临床医生应将本研究的发现作为重要参考，在权衡CT检查的利弊时，更加审慎地评估呕吐症状的具体临床背景。
