《PLOS MEDICINE》：The potential impact of reduced international donor funding on the household economic burden of tuberculosis in low- and middle-income countries: A modeling study
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本篇研究通过模型预测了国际援助削减对中低收入国家结核病家庭经济负担的灾难性影响。研究发现，仅终止USAID资助就可能导致额外75亿美元的患者费用及近400万家庭陷入灾难性支出；若所有外部资金终止，冲击将扩大近10倍（新增约800亿美元费用及4050万家庭受影响），且最贫困家庭首当其冲。研究警示，资金突然中断可能逆转全球在结核病（TB）防控与卫生公平方面的进展，突显了维持稳定筹资或寻找替代策略以保护脆弱人群的紧迫性。
引言
结核病（TB）是全球最主要的传染病死因，在2023年导致了约125万人的死亡。尽管自2000年以来结核病发病率缓慢下降，但自2020年起全球发病率开始上升。结核病给中低收入国家（LMICs）的受影响家庭带来了沉重的经济负担，这些负担主要来源于参与治疗所需的自付费用（如交通、住宿）以及因病无法工作导致的收入损失。世界卫生组织（WHO）的统计数据显示，超过50%的结核病受影响家庭在治疗期间的总费用超过了家庭年收入的20%，因而被归类为“灾难性支出”（catastrophic costs）。对于收入处于最低五分位的家庭，这一比例高达75%。尽管减少患者及其家庭的经济负担是WHO《终结结核病战略》的核心目标之一，但消除结核病导致的灾难性支出的进展一直十分缓慢。
历史上，国际捐助资金在支持结核病预防和治疗服务的可及性方面发挥了关键作用，从而有助于减轻资源有限环境下家庭的经济负担。直至2025年初，全球结核病应对的主要国际资助方是美国国际开发署（USAID）和抗击艾滋病、结核病和疟疾全球基金（简称全球基金，Global Fund）。然而，全球卫生筹资格局的最新变化，特别是美国在2025年初突然解散USAID并取消其提供的双边卫生援助，以及美国和其他捐助国宣布减少对全球基金等多边组织的贡献，对中低收入国家的基本结核病服务构成了严重威胁。
方法
本研究旨在量化国际捐助资金减少对中低收入国家结核病受影响家庭经济负担的潜在影响。研究者扩展了先前一项评估资金减少潜在健康影响的研究，通过一个覆盖79个中低收入国家的关联流行病学和经济学模型系统，对2025年至2050年间国际资金减少的几种情景进行了模拟。这些中低收入国家涵盖了全球中低收入国家中91%的结核病发病率。
研究者设定了五种未来结核病应对资金的模拟情景，并与假设2024年资金水平持续不变的基线情景进行比较。这些情景包括：1）仅终止USAID资助；2）终止USAID资助加上美国宣布的对全球基金贡献减少（相当于全球基金总贡献减少13%）；3）终止USAID资助加上美国完全停止对全球基金的贡献（相当于总贡献减少17%）；4）终止USAID资助加上所有贡献占比1%或以上的捐助国宣布减少对全球基金的贡献（相当于总贡献减少46%）；5）完全终止所有外部结核病资金（包括USAID、全球基金以及其他非政府和私人组织的资助）。研究假设所有资金削减均从2025年开始并持续到未来，且不会被其他资金来源替代。
为了计算结核病患者及其家庭所承担的成本，研究者将模拟的结核病病例数（按国家、收入五分位、情景和年份分类）乘以每个结核病发作期的平均患者费用。费用估算来源于一项对22项全国代表性结核病患者费用调查的荟萃回归分析，包括直接医疗费用、直接非医疗费用和间接费用（收入损失）。同时，根据WHO的定义，当结核病相关总费用超过家庭年收入的20%时，即被认定为发生了灾难性支出。研究者还通过集中指数等指标，分析了结果在不同国家和收入阶层间的分布情况。
结果
模型预测显示，与基线情景相比，仅终止USAID资助就将在2025-2050年间导致结核病受影响家庭额外承担75亿美元（95%不确定性区间：61-89亿美元）的成本，其中包括12亿美元的直_接医疗成本、28亿美元的直接非医疗成本和36亿美元的间接成本。此外，还将导致额外390万户（310-460万）家庭经历灾难性支出。
如果美国单独减少对全球基金的贡献，可能导致结核病受影响家庭增加226亿美元（181-269亿美元）的成本；而美国完全停止贡献则可能导致增加240亿美元（192-285亿美元）的成本。在所有贡献占比1%以上的捐助国都宣布减少对全球基金贡献的最坏情景下（情景4），可能导致结核病受影响家庭增加约287亿美元（227-344亿美元）的成本，并额外导致1460万（1160-1760万）户家庭经历灾难性支出，相比基线增加了12%。
在最极端的情景下，即完全终止所有外部结核病资金，预计将导致结核病受影响家庭的总成本增加797亿美元（600-992亿美元），其中包括132亿美元的直接医疗成本、301亿美元的直接非医疗成本和364亿美元的间接成本。这将导致估计额外4050万（3090-5070万）户家庭经历灾难性支出，相比基线增加了近32%。
分析发现，资金削减带来的经济冲击在不同收入群体间的分布并不均衡。就增加的总患者成本而言，在所有模拟国家和情景中，最富裕的两个收入五分位家庭承担了约51%的额外成本（各情景的集中指数均为0.14），这是因为这些群体每次结核病护理发作的费用更高，抵消了较贫困群体更高的结核病发病率。
然而，就经历灾难性支出的家庭数量而言，冲击则高度集中在贫困家庭。在每个情景下，近60%的灾难性支出病例发生在每个国家内部最贫穷的两个五分位家庭（各情景集中指数均为-0.24）。研究进一步将79个国家的所有收入五分位家庭（共395个组）按购买力平价（PPP）调整后的人均国内生产总值（GDP）进行排序，发现预期增加的灾难性支出家庭高度集中在最贫困的家庭中。在所有分析情景中，预计增加的灾难性支出病例中有59%（集中指数-0.53）到68%（集中指数-0.61）发生在总体中最贫穷的20%家庭中。
敏感性分析
研究者进行了敏感性分析以检验结果的稳健性。主要分析假设未接受适当治疗的结核病患者与接受治疗的患者承担相同的费用，但这一假设存在很大的不确定性。敏感性分析显示，如果假设未治疗患者的费用比治疗患者低50%，则每个情景下经历灾难性支出的家庭数量会减少；反之，如果假设未治疗患者的费用高出50%，则数量会增加。此外，如果将灾难性支出的阈值定义为家庭年收入的10%（而非主分析的20%），则灾难性支出的病例数将比主分析增加约39%；如果将阈值定义为25%，则会减少约14%。
讨论
本研究量化了美国及其他国家卫生援助减少对中低收入国家结核病受影响家庭所面临成本的潜在影响。在最坏情景下，完全终止外部结核病资金可能导致结核病受影响家庭额外承担近800亿美元的成本，并使超过4000万户家庭陷入灾难性支出。这一负面影响的程度，甚至超过了此前一项关于新型结核病疫苗潜在效益的研究估计——该研究预计新疫苗在2028-2050年间可避免380亿至440亿美元的患者自付成本，并使2300万户家庭免于因结核病陷入灾难性支出。换言之，国际捐助资金减少的潜在负面影响，几乎是新型结核病疫苗潜在效益的两倍。
国际捐助资金的急剧减少对中低收入国家基本卫生服务的连续性和质量构成了重大威胁。虽然外部资金在扩大结核病预防和治疗规模方面发挥了变革性作用，但自2025年初以来筹资格局的突然变化已经导致了服务中断。捐助支持的撤出可能会削弱医疗保健的可及性，特别是对于那些结核病负担最重的贫困家庭。实现《终结结核病战略》中消除家庭灾难性支出目标的时间线也可能被大大延长。
为了维持国家结核病规划（NTPs）的可持续性，在各国努力加强国内资源动员的同时，结合公共、私人和捐助资源的混合筹资模式可能提供临时的解决方案。此外，将国家结核病规划的某些方面整合到初级卫生保健中，可能有助于提高效率和增强系统韧性。
本研究存在若干局限性。首先，用于估算患者费用的荟萃回归分析所涵盖的22个国家并非所有中低收入国家的代表性样本。其次，关于无法获得治疗的结核病患者所面临成本存在很大的不确定性，主分析中的假设（治疗与未治疗患者成本相同）基于有限的证据。第三，研究假设每位患者的结核病发作成本在2025-2050年间（以不变美元计）不会发生变化。如果实际成本下降或实际收入上升，经历灾难性支出的家庭数量将会减少。第四，研究假设所有结核病患者的治疗启动率会标准化的按比例减少，但实际影响可能因患者特征而异。第五，研究未考虑资金削减对结核病预防性治疗（TPT）提供的影响，也未考虑对其他部门或其他非政府结核病服务提供者的次级影响。
结论
国际捐助资金对结核病的突然大幅削减，可能会逆转中低收入国家在实现财务风险保护和卫生公平方面近期取得的进展。研究结果凸显了维持结核病检测和治疗服务稳定资金或制定替代筹资策略以保护脆弱家庭的紧迫性。最终，在预计未来几年全球卫生资源减少的背景下，对公平、可持续性和卫生系统加强的共同承诺，必须不仅指导向更具国内基础、更具韧性的卫生系统的过渡，也要确保充分考虑保护世界最贫困国家的脆弱人群。
