综述：重新诠释“冲击效应”：架起理论与实践之间的桥梁

《Emergency Medicine Clinics of North America》：Reframing Shock: Bridging the Gap Between Theory and Practice

休克诊断与压力向量模型在临床中的应用研究。该文提出基于压力向量模型的新框架，强调区分压力与血流动力学参数，通过前向、后向和外部压力的矢量分析改善休克评估。研究指出传统四分类法存在诊断局限，应结合压力连续体识别生理异常，尤其在张力性气胸等外部压力主导情况下，需动态评估血流动力学平衡。模型旨在整合临床实用性与生理学复杂性，提升危重患者管理精准度。

　　

Sara Crager

加州大学洛杉矶分校急诊医学系，美国加利福尼亚州洛杉矶市

章节摘录

关键点

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  目前急诊科处理休克的方法存在两个主要局限性：一是将低血压作为诊断标准；二是将评估和管理局限于四个类别的框架内。
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  传统的休克处理方法也有两个主要局限性：一是将低血压作为主要的诊断依据；二是将临床处理方式限制在低血容量性、分布性、心源性和阻塞性这四个类别中。
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  鉴于……

对休克过度简化的临床意义

深入理解休克生理机制不仅仅是一个有趣的理论练习。以下四个常见误区说明了过度依赖简化的休克生理框架可能对患者护理产生的负面影响：

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未能识别休克

。在非低血压患者中，尤其是那些具有强大代偿机制的患者中，休克可能容易被忽视。例如，一名其他方面健康的年轻患者因异位妊娠破裂而出现腹痛，但并未被诊断为休克。

区分休克与低血压

我们需要明确区分“低血压”和“低灌注”。医学界将低血压等同于休克的现象非常普遍，甚至将“隐匿性休克”视为一种独立的诊断类型——即患者虽然血压正常，但表现出明显的组织灌注不足症状。然而，仅根据低血压的存在来定义休克在临床实践中并不够准确。

休克生理的“压力矢量”模型

将休克简单地等同于低血压不仅在临床实践中存在问题，在生理学上也是不准确的。这种误解源于两个核心问题：（1）微循环与宏观循环之间的复杂关系；（2）宏观循环生理学中压力与流量之间的关键区别。

将前向压力和后向压力作为血流动力学界面

图3将这种矢量和模型映射到简化的循环系统示意图上，从而为将临床数据转化为可验证的假设提供了框架，这些假设涉及影响个体患者低灌注的各种因素。我们不应孤立地考虑宏观血流动力学变量，而应围绕压力界面来组织前向压力、后向压力和外部压力，每个界面上的净矢量和决定了最终的前向血流方向。

外部压力对血流动力学界面的影响

除了前向压力和后向压力外，外部压力也会对循环系统中的前向血流产生重要影响。这种情况在张力性气胸、心脏压塞或腹腔间隔综合征等情况下尤为明显，此时升高的外部压力会成为主导血流动力学的主要因素，完全掩盖了其他通常决定血流方向的变量。

休克压力矢量模型的应用

通过压力矢量的视角来研究血流动力学，旨在建立一个既复杂又实用的休克生理模型，为评估和管理复杂休克患者提供更有力的工具。这一模型并非要取代传统的四个诊断分类，而是旨在对其进行扩展，帮助医生更全面地理解休克生理机制。

总结

本文提出了一种处理休克的概念框架，旨在平衡生理学上的复杂性与临床实用性。该框架首先基于从生理应激到明显组织灌注不足的连续过程来识别休克；其次围绕前向血流的障碍进行鉴别诊断和管理，这些障碍可理解为前向压力、后向压力和外部压力之间的净效应。