《International Emergency Nursing》：Evaluating a closed-loop tracking and management model in determining aortic dissection diagnosis rates in a selected emergency department in China: A quality improvement project
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本研究基于HIRAID框架建立急诊主动脉夹层闭环追踪管理模型，通过症状筛查与肢体血压检测结合，使误诊率从2019年5.16%降至2023年1.23%。
郎晓荣|李书生|熊杰|程静|郑丹丽|肖亚茹|黄素芳|李颖
中国湖北省武汉市华中科技大学同济医学院同济医院护理系
摘要
目的
本研究旨在评估闭环跟踪和管理模型在降低急诊科（ED）中主动脉夹层（AD）漏诊和误诊率方面的有效性。
方法
以HIRAID为指导框架，实施了一项质量改进计划。质量改进团队开发了一个针对AD的闭环跟踪和管理模型，该模型包括基于症状的筛查和跟踪、作为辅助方法的四肢血压筛查以及诊断和治疗信息跟踪平台。该闭环跟踪和管理模型应用于武汉某三级医院的急诊科。当患者出现AD的风险症状时，会对其进行四肢血压测量以进一步筛查。此外，还对误诊病例进行持续跟踪。
结果
应用闭环跟踪和管理模型后，AD的误诊率从2019年的5.16%下降到2023年的1.23%。
结论
闭环跟踪和管理模型有助于降低急诊科中AD的误诊率。
引言
主动脉夹层（AD）是一种严重的医疗状况，由于血液从主动脉内层和中层之间的撕裂处流出并穿透主动脉外壁，常常导致死亡[1]。未经治疗的AD的死亡率在首次就诊时可达40%，并且每小时增加约1-2%[2],[3]。大多数有症状的AD患者会被送入急诊科（ED）[4],[5]。先前的研究表明，在急诊科被误诊的急性AD患者的长期死亡率高于正确诊断的患者（55.6% vs 21.2%）[6]。因此，在急诊科及时准确地诊断AD对于挽救患者生命至关重要。
尽管AD发病时的症状多样，使得诊断具有挑战性[7]，但疼痛通常是AD的最初症状。在90%的病例中，这种疼痛比典型的撕裂痛更为剧烈，类似于急性冠状动脉综合征（ACS）的疼痛症状[8]。据报道，80%的急性AD误诊病例被误诊为ACS[9]。AD的总体误诊率可高达33.8%[10]。此外，AD可能没有明显的临床症状，或者表现为昏迷、瘫痪等非典型症状[11]。根据我们之前的调查，我们医院诊断为AD的患者中有10.46%具有非典型症状，AD的误诊率为12.52%[12]。因此，注意AD的非典型症状对于避免误诊非常重要。
尽管技术进步引入了多种用于明确诊断AD的方法，如D-二聚体检测、经胸超声心动图（TTE）、经食道超声心动图（TEE）和磁共振成像（MRI），但由于某些限制，早期识别仍存在挑战：例如D-二聚体的特异性较低（46.6%），并且与其他临床疾病（如ACS）存在重叠[13]；TTE的视野仅覆盖主动脉的近端部分而非整个主动脉[14]；TEE操作具有侵入性，且依赖于操作者的技能[14]；MRI的缺点是成本较高，在紧急情况下可用性有限[15]。因此，快速、无创、相对便宜且可在床边进行的检测方法对于辅助初步诊断非常理想[16]。异常的四肢血压是AD的高风险因素[17]。美国心脏病学会和美国心脏协会的实践指南也建议对AD患者进行四肢血压测量以辅助诊断[18]，这有助于在急诊科及时准确地诊断AD。
HIRAID（病史、识别危险信号、评估、干预、诊断、沟通和重新评估）框架是一种结构化的方法，用于对急诊科患者的全面评估和针对性管理，提倡将异常生命体征的检测与其他临床危险信号相结合，以帮助早期识别病情[19]。先前的研究表明，基于HIRAID的患者评估方法在实际操作中是可行的，并且适用于临床环境，且有证据表明急诊护士持续使用HIRAID的意愿较高[20],[21],[22]。据报道，实施HIRAID可以有效减缓患者病情的恶化[23]。因此，以HIRAID为指导框架，基于AD的初始症状和四肢血压测量，我们开展了一项质量改进计划，以降低AD的误诊率。
章节片段
伦理考量
这个质量改进项目是中国国家自然科学基金（项目编号：71874063）的一部分，并获得了中国某所大学所属医院伦理委员会的批准（TJ-IRB20191221）。本研究遵循了《质量改进报告卓越标准》（SQUIRE）2.0指南[24]。
项目参与者
质量改进团队应包括团队负责人、临床负责人、改进顾问和执行人员
误诊率的变化
根据闭环跟踪和管理平台的检索数据，2019年、2021年至2023年分别有213,1026,741和651名患者因AD诊断从急诊科转入医院并出院。2019年的误诊病例数为11例，而在2021年至2023年间这一数字分别为13例、5例和8例。2019年至2023年的AD误诊率如图3所示，显示出自2021年项目启动以来的改进情况。然而，由于
讨论
据我们所知，这是首个结合AD初始症状、四肢血压筛查和随访反馈来降低急诊科AD误诊率的质量改进计划，证明了其有效性和巨大的改进潜力。AD的误诊可能导致患者病情显著恶化[13]。在我们的项目中，实施闭环跟踪和管理模型后，AD的误诊率有所下降
局限性
尽管我们的质量改进计划在降低AD误诊率方面取得了良好效果，但仍存在一些局限性。首先，这些结果仅来自一家三级医院。考虑到医院等级的差异，需要进一步推广和应用闭环跟踪和管理模型，并收集和分析数据以确认该模型的有效性。其次，正确诊断患者的长期结局和生活质量仍需进一步研究
对急诊护理的启示
该项目在HIRAID框架的指导下，建立了一个整合了初始症状和四肢血压筛查的闭环跟踪和管理模型，以实现AD的及时准确诊断。该模型在实施研究的机构中显示出了一定的效果。对于急诊护士而言，该项目提醒他们注意识别AD症状和特定体征的重要性，有助于早期发现
结论
我们机构的应用表明，基于初始症状和四肢血压筛查的闭环跟踪和管理模型有助于降低急诊科AD的误诊率。在急诊护理中关注患者的症状和体征是促进及时准确诊断的重要内容之一。未来，仍需要基于症状和体征的反思性实践来进一步提高诊断效果
CRediT作者贡献声明
郎晓荣：写作 – 审稿与编辑、撰写初稿、可视化、验证、软件使用、方法论、数据分析、概念化。李书生：监督、项目管理。熊杰：监督。程静：监督。郑丹丽：监督。肖亚茹：写作 – 审稿与编辑。黄素芳：监督、资源协调、项目管理、资金筹集、数据管理。李颖：写作 – 审稿与编辑、可视化、监督、资源协调、数据管理
利益冲突声明
作者声明他们没有已知的财务利益或个人关系可能影响本文所述的工作。
致谢
本项工作得到了中国国家自然科学基金（项目编号：71874063）的支持。同时感谢参与该质量改进项目的所有工作人员。
