《The American Journal of Emergency Medicine》：Training level and analgesic outcomes of ultrasound-guided nerve blocks in the emergency department: An analysis from the NURVE block registry
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急诊科超声引导神经阻滞（UGNB）镇痛效果及并发症分析。比较急诊科主治医师与住院医师操作UGNB的镇痛效果，发现前者疼痛缓解率（80.7% vs 63.4%）和显著缓解率（68.1% vs 47.7%）均显著更高，并发症率0.13%且集中于住院医师操作。结论强调经验对UGNB疗效的重要性，同时支持住院医师在监督下操作的可行性。
迈克尔·马西亚斯（Michael Macias）|拉克兰·德赖弗（Lachlan Driver）|马修·里斯钦蒂（Matthew Riscinti）|安德烈亚·德雷福斯（Andrea Dreyfuss）|克里斯托弗·冯（Christopher Fung）|莱兰·佩里斯（Leland Perice）|约瑟夫·布朗（Joseph Brown）|S. 扎恩·贾弗里（S. Zan Jafry）|阿伦·纳格德夫（Arun Nagdev）|安德鲁·戈德史密斯（Andrew Goldsmith）
美国加利福尼亚州特梅库拉（Temecula）特梅库拉谷医院（Temecula Valley Hospital）急诊医学系，地址：31700 Temecula Parkway, Temecula, CA 92592
摘要
目的
本研究旨在评估操作者培训水平对急诊科（ED）中实施的超声引导神经阻滞（UGNB）镇痛效果的影响，特别比较了急诊医学（EM）主治医师和住院医师之间的差异。
方法
本研究是对“国家超声引导神经阻滞注册项目”（National Ultrasound-Guided Nerve Block Registry, NURVE）的二次分析，涵盖了2022年1月1日至2023年12月31日期间美国11家急诊科的数据。纳入了因急性疼痛或手术需要而接受UGNB治疗的成年患者，共1595例（排除了术后疼痛评分不完整的情况）。主要观察指标是疼痛缓解百分比：疼痛缓解超过50%被视为具有临床意义，超过75%则视为显著镇痛效果。根据操作者经验和阻滞类型进行了亚组分析。
结果
主治医师在80.7%的病例中实现了具有临床意义的疼痛缓解，而住院医师这一比例为63.4%；显著疼痛缓解的比例分别为68.1%和47.7%（p < 0.001）。即使在经验最丰富的操作者组（之前进行过20次以上阻滞操作），这一差异依然存在（82.3% vs 71.0%，p = 0.0007），且在不同类型的阻滞中均观察到这一差异（尤其是竖脊肌平面阻滞，79.6% vs 63.6%，p = 0.01）。并发症发生率很低（0.13%），且所有并发症均发生在住院医师执行的阻滞中。
结论
与住院医师相比，主治医师执行的UGNB具有更高的镇痛成功率，但两组均实现了具有临床意义的疼痛缓解，并且并发症发生率非常低。这些结果强调了操作者经验对UGNB效果的重要性，同时也证明了在急诊科监督下住院医师进行此类操作的安全性和有效性。
引言
超声引导神经阻滞（UGNB）已成为急诊科急性疼痛管理的重要手段[1][2]。通过提供针对性的镇痛效果，UGNB能够有效缓解由损伤或痛苦操作引起的疼痛，同时减少对全身性阿片类药物的依赖[3]。传统上，神经阻滞一直是麻醉科医生的专属领域，但近年来在急诊医学中得到了越来越多的应用，成为多模式疼痛控制的一部分。这一转变主要是由于阿片类药物危机以及人们对更安全镇痛方法的需求[4][5]。重要的是，“国家超声引导神经阻滞注册项目”（NURVE）提供的数据显示，UGNB在急诊科实施时既有效又安全，总体并发症率为0.4%[6]。
随着对UGNB的关注度不断提高，国家指南和专业组织现已推荐其在急诊医学中的常规使用[7]。2021年，美国急诊医师学会（ACEP）发布政策声明，确认超声引导区域麻醉属于急诊医学医生的职责范围，是急诊科多模式疼痛管理的重要组成部分[8]。美国外科医师学会（American College of Surgeons）也在其创伤疼痛管理指南中纳入了神经阻滞，推荐将其作为受伤患者的最佳镇痛方式[9]。实际上，许多急诊科已将神经阻滞纳入急性疼痛治疗方案（例如肋骨或股骨骨折），急诊医学住院医师培训项目也逐渐将这一内容纳入课程[10][11]。然而，UGNB使用的扩大也凸显了培训和技术能力在实现患者成功治疗中的关键作用。
历史背景
历史上，急诊医学领域并未对急诊医师进行统一的UGNB培训标准。2016年的一项调查显示，只有约53%的急诊医学住院医师培训项目将神经阻滞纳入核心课程，另有30%的项目仅在选择性轮转期间提供相关培训，说明受训者之间的培训差异较大[12]。这与麻醉学领域的情况形成对比——麻醉学领域的区域麻醉培训已非常规范。例如，研究生医学教育认证委员会（ACGME）要求麻醉学住院医师在培训期间至少完成40次神经阻滞操作[13]。相比之下，急诊医学住院医师的神经阻滞培训要求缺乏统一标准，导致毕业时的技能水平差异较大。不过，ACGME最近提出的更新建议将超声引导区域麻醉正式列为住院医师的核心技能之一，标志着所有急诊医学培训项目向标准化迈出了重要一步[14]。
推动标准化培训的背后是这样一个假设：操作者的经验水平直接影响操作的成功率。与医学中的许多技术操作类似，UGNB的操作也遵循学习曲线。麻醉学文献中的证据支持这一观点：一项观察性研究发现，接受过为期一个月专门超声区域麻醉培训的住院医师平均每次完成约66次神经阻滞操作，总体成功率为93.6%，且随着经验的积累，操作速度和准确性显著提高[15][16]。因此，可以合理推测，经验更丰富的急诊医师可能获得更高的成功率或更可靠的镇痛效果。尽管普遍认为经验很重要，但目前针对急诊医学中操作者培训水平（主治医师 vs 住院医师）对UGNB效果影响的实证研究仍较少。
研究设计及背景
本研究基于“国家超声引导神经阻滞注册项目”（NURVE）的数据集进行二次分析，该注册项目记录了2022年1月至2023年12月期间美国11家急诊科实施的UGNB操作。参与机构均为自愿选择，包括学术教学医院和社区医院。所有研究均获得了所在机构的伦理审查委员会批准（无需签署知情同意书）。
研究对象特征
我们分析了1595例具有完整疼痛评分数据的UGNB病例。各机构中UGNB操作的比例见补充图S1。其中，424例（26.6%）由主治医师执行，1171例（73.4%）由住院医师执行。不同机构间住院医师与主治医师执行阻滞的比例存在差异（见补充图S2）。患者的基本信息和操作特征详见表1。
UGNB适应症和类型
（此处应补充具体的UGNB适应症和类型信息，但原文未提供）
讨论
研究发现，操作者培训水平与急诊科中UGNB的镇痛效果之间存在关联。无论是主治医师还是住院医师，在超过三分之二的病例中均实现了具有临床意义的疼痛缓解；然而，主治医师执行的阻滞显著提高了镇痛效果。进一步分析显示，大多数主治医师（87.7%）之前有过20次以上的UGNB操作经验。
结论
在这项多中心注册研究中，急诊医学住院医师和主治医师执行的UGNB均实现了较高的疼痛缓解率，并且并发症发生率很低。这些结果强调了经验的重要性，同时也证明了在监督下由住院医师执行UGNB的安全性和有效性。未来的研究应重点关注学习曲线的确定、能力评估方法的改进等方面。
作者贡献声明
- 迈克尔·马西亚斯（Michael Macias）：撰写、审稿与编辑、原始草稿撰写、数据可视化、验证、项目管理、方法学设计、调查实施、数据分析、概念构建。
- 拉克兰·德赖弗（Lachlan Driver）：撰写、审稿与编辑、方法学设计、调查实施、概念构建。
- 马修·里斯钦蒂（Matthew Riscinti）：撰写、审稿与编辑、资源协调、调查实施。
- 安德烈亚·德雷福斯（Andrea Dreyfuss）：撰写、审稿与编辑、调查实施。
- 克里斯托弗·冯（Christopher Fung）：撰写、审稿与编辑、调查实施。
利益冲突声明
作者声明以下可能构成利益冲突的情况：
- 安德鲁·戈德史密斯（Andrew Goldsmith）曾担任UltraSight公司的医学总监。
- 马修·里斯钦蒂（Matthew Riscinti）在本次研究之外从Exo Works和Butterfly Network获得了咨询费用。
- S. 扎恩·贾弗里（S. Zan Jafry）在本次研究之外从Fujifilm Sonosite获得了咨询费用，从ResusMedX获得了培训费用。
- 阿伦·纳格德夫（Arun Nagdev）曾担任某公司的副总裁（具体职务未提及）。
