改良型单猪尾塑料支架在处理IPMN（浸润性胰腺导管内瘤）中黏蛋白相关支架功能障碍中的辅助作用

《A&A Practice》：Adjunctive Role of a Modified Single-Pigtail Plastic Stent in Managing Mucin-Related Stent Dysfunction in IPMN

患者反复右下腹痛，影像及内镜检查均无异常，腹腔镜诊断性阑尾切除术发现阑尾神经瘤，术后症状完全缓解。该病例强调对影像学阴性右下腹痛患者需考虑阑尾神经瘤，建议必要时行腹腔镜探查。

　　

摘要通俗语言总结

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本案报道了一名35岁男性患者，他反复出现右下腹（RLQ）疼痛，最初怀疑为急性阑尾炎。经过影像学检查和结肠镜检查后，最终诊断为功能性腹痛综合征。由于疼痛持续存在，他接受了诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术，发现阑尾神经瘤，从而症状完全缓解。该病例强调了在无法解释的类似阑尾炎的RLQ疼痛鉴别诊断中考虑阑尾神经瘤的重要性，尤其是在标准检查结果不明确时。术后症状的缓解表明，对于有严重且持续RLQ疼痛的患者，即使影像学检查结果为阴性，也应考虑进行探查性手术。

通俗语言总结一名35岁的男性患者反复出现右下腹疼痛，最初被认为是阑尾炎。尽管影像学检查和结肠镜检查结果均为阴性，但疼痛仍然存在，最终通过诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术发现了阑尾神经瘤，切除后症状完全消失。该病例提示，当患者出现无法解释的类似阑尾炎的疼痛且标准检查无异常时，应考虑阑尾神经瘤的可能性。此外，对于有严重、持续性右下腹疼痛的患者，即使影像学检查结果为阴性，探查性手术也可能有益。

引言

急性右下腹（RLQ）腹痛的患者通常会紧急就医。这些患者会接受全面检查，包括横断面影像学检查，以排除阑尾炎、卵巢扭转/脓肿等需要手术治疗的病因。当初步检查结果无法明确诊断时，常会咨询胃肠病专家进行结肠镜检查以排除炎症性肠病（IBD）。然而，如果影像学检查结果为阴性，结肠镜检查往往无法确诊。这些患者通常会被诊断为肠-脑交互障碍，如肠易激综合症或中枢性腹痛综合征。

以下病例描述了一名患者，他最初被诊断为肠-脑交互障碍，但经过阑尾切除术后症状得到缓解。该病例强调了在影像学检查无异常但出现类似阑尾炎症状的患者中，考虑阑尾神经瘤诊断的重要性。

病例报告

一名35岁男性因剧烈且突然发作的右下腹疼痛入院。他14个月前开始出现间歇性疼痛，同时伴有持续的低度不适（疼痛强度为2至5分）。在此期间，他每2至3周会经历一次急性加重，每次持续约5天并自行缓解。加重时疼痛剧烈且定位明确，疼痛强度为10分。患者主诉有发热、非血性非胆汁性呕吐和水样腹泻。疼痛不受体位或食物摄入的影响。体检发现Rovsing征和闭孔征阳性，触诊时有明显压痛。

由于患者右下腹疼痛明显且可能存在腹膜刺激征，强烈怀疑急性阑尾炎，但影像学检查未能确诊。实验室检查（包括全血细胞计数、电解质、肝肾功能、甲状腺功能、白蛋白和炎症标志物）均未发现异常。腹部CT显示盲肠和阑尾基部有轻度壁增厚，以及非特异性低度阑尾周围淋巴结肿大（图1）。后续MR肠造影显示阑尾正常，两次结肠镜检查及活检均未发现炎症性肠病或阑尾周围异常。患者被初步诊断为肠-脑交互障碍，但神经调节剂治疗无效，疼痛持续存在，严重影响生活质量。

患者其他方面健康，无既往手术史，未服用任何处方药或非处方药。

随访期间，体检除右下腹压痛外无明显异常。自身免疫相关检查（包括乳糜泻抗体）和粪便培养均阴性，也未发现肠道寄生虫或艰难梭菌。复查CT未见病变进展。

经过多次就诊和患者要求进一步检查后，进行了诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。术中发现阑尾正常，但组织病理学检查显示阑尾体积为4.1厘米×0.7厘米×0.1厘米，阑尾腔内有轻度急性炎症和纤维化改变（图2），符合阑尾神经瘤的诊断。患者术后第二天出院，4个月复查时疼痛完全缓解，未复发。

图1：

冠状腹部CT显示盲肠和阑尾壁增厚（红色箭头）以及阑尾周围淋巴结肿大（蓝色箭头）。

他其他方面健康，无其他手术史。

随访期间，除右下腹压痛外，体检无其他异常。自身免疫相关检查（包括乳糜泻抗体）和粪便培养均为阴性，也未发现肠道寄生虫或艰难梭菌。复查CT未见病变进展。

经过多次就诊和患者要求进一步检查后，进行了诊断性腹腔镜检查和阑尾切除术。术中发现阑尾正常，但组织病理学检查显示阑尾腔内有轻度炎症和纤维化改变（图2）。患者术后第4个月复诊时报告疼痛完全缓解，无复发。

讨论

阑尾神经瘤是一种起源于神经的良性肿瘤，在阑尾内形成结节性病变。功能上，阑尾神经瘤会产生高水平的P物质和血管活性肠肽，导致疼痛和炎症。¹组织病理学上，其特征为阑尾腔内梭形细胞增生和纤维化。²尽管这类肿瘤通常是在其他原因的阑尾切除标本病理检查中偶然发现的，但它们也可能是某些患者持续右下腹疼痛的原因。通过切除致痛神经肽，术后症状可完全缓解。^1,3–5

关于阑尾神经瘤的发病率报道差异较大，常被归类为“罕见病理”。在一项包含2,408例阑尾病理标本的研究中，5.3%的标本有异常病理表现，其中14.2%的病例存在阑尾腔纤维化；然而，这些病例的阑尾切除指征未明确。^{6在一项针对457名疑似急性阑尾炎患者的回顾性研究中，9.4%的患者被诊断为阑尾神经瘤（而非急性阑尾炎）。目前尚无针对类似阑尾炎或不明原因腹痛患者中阑尾神经瘤发病率的研究。一项系统评价显示，82.4%的阑尾神经瘤患者在术后6个月随访时无疼痛，手术相关并发症发生率低于急性阑尾炎患者。1}

Hoseininejad等人的一项前瞻性队列研究评估了因不明原因腹痛就诊并接受胃肠科随访的患者。结果显示，无明显腹痛原因的患者1个月内再入院率显著高于原因明确的患者（分别为64.5%和35.5%），表明这些患者可能存在诊断延迟和病情恶化。诊断延迟会导致患者生活质量下降和多次重复检查，带来额外负担。

本案例强调了在影像学检查和保守治疗无效的情况下，对于持续且反复出现的右下腹疼痛患者，考虑阑尾神经瘤诊断的重要性。鉴于阑尾切除术的并发症较低，且切除正常阑尾的后果有限，临床医生可以考虑对阑尾外观正常的RLQ疼痛患者进行经验性阑尾切除术，尽管当前世界急诊外科协会指南对此建议不强。^{1,8,9虽然缺乏正式指南，但在疑似阑尾肿瘤、黏液囊肿、子宫内膜异位症累及阑尾或炎症性肠病的情况下，以及其他腹部手术期间，可以考虑阑尾切除术。这些情况下，阑尾切除术可缓解症状、避免诊断困难并降低并发症风险。}

披露

作者贡献：项目数据——所有作者。手稿撰写——J. Herblum和L. Targownik。手稿修订——所有作者。手稿最终审核——所有作者。L. Targownik为文章负责人。

财务披露：无需要报告的内容。

本病例报告已获得患者知情同意。