ANCA阴性的肉芽肿性多血管炎，表现为口腔和食管的孤立性受累

《A&A Practice》：ANCA-Negative Granulomatous Polyangiitis Presenting With Isolated Oral and Esophageal Involvement

ANCA阴性显微镜安默病表现为孤立性口腔及食管溃疡，经内镜活检确诊，提示消化道受累罕见但需警惕。

　　

摘要通俗语言总结

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肉芽肿伴多血管炎（GPA）是一种坏死性小血管炎，最典型的表现是肺部和肾脏受累。在本文中，我们介绍了一名年轻患者，他出现了口腔溃疡、吞咽疼痛以及食管内有异物感的症状。上消化道内镜检查发现多处食管溃疡，活检结果高度怀疑为GPA，且经过广泛检查未发现感染性病因。据我们所知，这是首例仅表现为口腔和食管受累的ANCA阴性GPA病例。

通俗语言总结肉芽肿伴多血管炎（GPA）通常影响肺部和肾脏，但本病例展示了一种罕见的临床表现：患者仅有口腔和食管症状。他出现了吞咽疼痛和食管内有异物感。上消化道内镜检查发现多处食管溃疡，活检提示GPA，尽管检测结果未显示ANCA抗体阳性，也未发现感染性原因。该病例强调了ANCA阴性GPA的独特性，扩展了我们对这种疾病的认识。

本文为机器生成，可能存在不准确之处。常见问题解答

引言

肉芽肿伴多血管炎（GPA）是一种坏死性小血管炎，常伴有上下呼吸道症状及肾脏受累。然而，临床表现差异很大，尤其是当抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）检测结果为阴性时，诊断较为困难。在本病例中，患者仅表现为口腔和食管受累。通过上消化道内镜检查和活检确诊为GPA。

病例报告

一名25岁男性因持续数天的口腔溃疡、吞咽疼痛及食管异物感，并伴有胸中部剧烈疼痛，前往急诊科就诊。约两周前，他曾因发热、寒战、身体疼痛和咽喉痛在另一家急诊科就诊，但检测结果排除了A组链球菌感染，接受了10毫克地塞米松注射后症状暂时缓解。患者此前还患有手足口病。体检未发现咳嗽、咯血、恶心、呕吐、体重下降、腹痛、便秘、腹泻或黑便等症状。从口腔溃疡出现时起，患者还出现了眼睛干涩和双重视力模糊的情况。

入院时，患者上下唇、颊黏膜及牙龈表面可见多处浅表溃疡。其他皮肤检查无异常。患者被给予静脉注射阿昔洛韦治疗。初步检查结果显示：红细胞沉降率28毫米/小时，C反应蛋白73毫克/升，白细胞13.2×10^9/升，中性粒细胞11×10^9/升，嗜酸性粒细胞0×10^9/升。人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒、Epstein-Barr病毒1/2型、单纯疱疹病毒1/2型、梅毒和结核病的检测结果均为阴性。

上消化道内镜检查发现食管内有多个凹陷性、点状及环形溃疡，最大溃疡直径为4毫米（图1和图2）。活检结果显示为肉芽肿性血管炎伴活动性食管炎（图3和图4）。巨细胞病毒和单纯疱疹病毒1/2型的免疫化学染色、Grocott-Gomori甲胺银（GMS）染色用于检测真菌，以及抗酸杆菌（AFB）染色均为阴性。Epstein-Barr病毒原位杂交检测排除了淋巴瘤样肉芽肿的可能性。最终，病理结果高度提示GPA。

图1：

食管上三分之一区域可见弥漫性溃疡。

图2：

食管下三分之一区域可见弥漫性溃疡。

图3：

食管溃疡活检显示肉芽肿性血管炎（箭头所示）（苏木精和伊红染色，放大倍数约100倍）。

图4：

食管活检中进一步显示肉芽肿性血管炎（苏木精和伊红染色，放大倍数约400倍）。

患者因食管溃疡接受了质子泵抑制剂治疗。胸部CT扫描未见肺部异常。尿液分析显示蛋白质轻度升高（30毫克/分升）、酮体（80毫克/分升）和尿胆原（4欧姆/分升），肌酐水平为0.9毫克/分升。随后开始使用60毫克泼尼松逐渐减量治疗，症状有所改善。ANCA血清学检测（髓过氧化物酶、丝氨酸蛋白酶3 IgG、C-中性粒细胞胞浆抗体和P-中性粒细胞胞浆抗体）结果均为阴性。随访时，患者食管症状完全消失。减量后患者开始使用甲氨蝶呤治疗。两个月后的再次内镜检查显示溃疡已愈合，活检结果正常。

讨论

现有研究表明，ANCA阳性和阴性的GPA在临床表现上存在差异。ANCA阴性GPA的病情通常较轻，且病变范围较为局限。一项研究显示，这两组的无复发率和总体生存率相当。¹ANCA阴性GPA患者的黏膜受累更为常见，其中16.4%的患者表现为口腔溃疡（而ANCA阳性患者中这一比例为3.8%，P = 0.003）。²值得注意的是，在Cosal Moura等人的研究中，110名ANCA阴性GPA患者中无一例出现胃肠道（GI）受累。其他研究也指出GPA的GI受累较为罕见，但程度可能不如Cosal Moura的研究所描述。Masiak等人的研究发现GPA患者的GI受累率为26%（34例中的9例），而Siri等人的回顾性研究仅发现8.2%（220例中的18例）。^3,4在这两项研究中，分别有8例和14例患者的ANCA检测结果为阳性。^3,4Siri等人的研究中，最常见的GI表现包括肝炎、肠系膜缺血、腹泻和胰腺炎。⁴

Masiak等人的研究中，9例GI受累患者中5例最初以这些症状就诊。最常见的GI症状是腹痛和胃肠道出血，其中3例同时伴有口腔溃疡。³所有患者随后都出现了其他器官系统的受累：9例中有9例出现上呼吸道受累，多数患者还伴有肺部和肾脏受累。³尽管这些患者均未出现食管溃疡，但Pagnoux等人的研究指出，在系统性中小血管炎患者中，28例接受内镜检查的患者中有7例出现食管溃疡。值得注意的是，这些活检样本均未确诊血管炎。⁵这与现有文献一致，即内镜样本难以确诊GPA。³

本病例的独特之处在于，患者的主要症状是广泛的口腔和食管溃疡，而未伴随上呼吸道、肺部或肾脏受累。ANCA血清学检测结果为阴性。鉴于ANCA阴性GPA患者的平均诊断时间超过9个月，而ANCA阳性患者为1.35个月，这一点尤为值得注意。²

2022年，美国风湿病学会和欧洲风湿病协会修订了GPA的诊断标准。新标准包括：胞浆ANCA阳性（+5分）、鼻窦症状（+3分）、软骨受累（+2分）、胸部影像学检查显示结节或空洞（+2分）、活检发现肉芽肿或巨细胞（+2分）、传导性或感觉神经性听力损失（+1分）、鼻/鼻窦影像学检查显示炎症或实变（+1分）以及少免疫性肾小球肾炎（+1分）。如果累计得分≥5分，则可诊断为GPA。^{6根据这些标准，该患者的得分不足以确诊GPA。不过，GPA仍是主要诊断结论，患者目前仍在风湿病诊所接受随访并接受甲氨蝶呤治疗。需要指出的是，其临床表现的罕见性和ANCA血清学阴性结果增加了诊断的不确定性。未来可能出现更多GPA相关症状以明确诊断，或出现新的症状提示其他病因导致食管肉芽肿。患者近期曾患手足口病，因此考虑了病毒性病因的可能性。但据我们所知，这些病毒尚未被证实能引起食管溃疡的肉芽肿变化。}

披露

作者贡献：H. Greenwood负责数据收集和解读；起草了原始稿件；批准了最终发表版本；并对整个研究过程负责。J. Kaplan参与了研究构思和数据解读；对重要内容进行了严格审查；批准了最终发表版本；并对整个研究过程负责。B. Click参与了病例识别、研究设计和内容审查；对重要内容进行了严格审查；批准了最终发表版本；并对整个研究过程负责。B. Click是本文的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

已获得该病例报告的知情同意。