IB型Abernethy畸形患者中肝细胞癌的发展

《A&A Practice》：Development of Hepatocellular Carcinoma in Type IB Abernethy Malformation

Abernethy畸形患者幼年确诊后成年期出现非肝硬化背景的肝细胞癌，经立体定向放疗治疗有效，强调此类患者需长期监测。

　　

摘要通俗语言总结

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Abernethy畸形是一种先天性肝外门体分流疾病，会导致门静脉血液绕过肝脏流动，研究表明这种状况会增加患者患肝癌的风险。我们介绍了一名29岁的男性患者，他在婴儿期被诊断出患有IB型Abernethy畸形，并在非肝硬化状态下发展为肝细胞癌。由于复杂的血管解剖结构，标准的治疗方法——手术切除——不可行，因此他接受了立体定向体部放射治疗。治疗后的影像学检查显示病情有所改善。这个病例强调了先天性门体分流的恶性潜力以及长期监测的重要性。

通俗语言总结Abernethy畸形是一种罕见的疾病，会导致血液绕过肝脏流动，从而增加患肝癌的风险。这名29岁的男性患者在婴儿期被诊断出IB型Abernethy畸形，并在非肝硬化状态下发展为肝癌。由于血管结构复杂，无法进行手术切除，因此他接受了立体定向体部放射治疗，治疗效果良好。这个病例表明先天性门体分流与肝癌风险相关，需要持续监测。

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引言

Abernethy畸形，或称为先天性肝外门体分流（CEPS），是一种罕见的发育异常，最早由John Abernethy在1793年描述。在这种情况下，门静脉血液会从肝脏分流出来，通过完全性（I型）或部分性（II型）分流途径流入体循环系统。¹ I型病变进一步分为IA型和IB型：IA型中，肠系膜上静脉和脾静脉分别流入体循环静脉；而IB型中，这两条静脉合并形成一条短的门静脉干，直接流入下腔静脉。其发病率估计约为每3万至5万人中有1例。¹

Abernethy畸形可引发多种并发症，包括心脏畸形（如房间隔缺损、卵圆孔未闭和瓣膜反流），以及良性和恶性肿瘤。^{2 虽然大多数病例在儿童期就被发现，但有些患者直到成年后才出现并发症（如肝细胞癌HCC）。我们介绍了一名在婴儿期被诊断出IB型Abernethy畸形的年轻成人患者，他在非肝硬化状态下发展为肝癌。}

病例报告

一名29岁的男性患者，婴儿期被诊断出IB型Abernethy畸形，主诉右 flank 和腹部疼痛，最初被认为是肾结石引起的（他曾多次发作肾结石）。他的病史包括先天性心脏病（室间隔缺损和主动脉狭窄，已接受治疗）、左侧输尿管反流导致左侧肾脏受损、发育迟缓以及双相情感障碍。他没有饮酒、吸烟或使用非法药物，也没有既往的肝脏疾病史。

为评估他的腹痛，进行的计算机断层扫描（CT）偶然发现了一个肝脏肿块（图1），这促使进一步检查。体检显示患者血流动力学稳定，右上腹有轻微压痛。实验室检查显示转氨酶轻度升高（天冬氨酸氨基转移酶46 U/L，丙氨酸氨基转移酶53 U/L），胆红素和碱性磷酸酶正常。甲胎蛋白（AFP）水平为1.6 ng/mL，癌胚抗原（CEA）为3.9 ng/mL，碳水化合物抗原19-9（CA19-9）为1.0 U/mL，均在参考范围内。病毒性肝炎检测结果均为阴性，包括乙型肝炎表面抗原、乙型肝炎核心抗体和丙型肝炎抗体。α-1抗胰蛋白酶水平正常。没有临床或实验室证据表明存在慢性肝病。

图1：

腹部轴向增强CT扫描显示，在原诊断研究中，右肝叶内有一个肝脏肿块。

最初的腹部增强CT显示右肝叶有一个5.9厘米的低密度肿块，左肝叶有一个2.5厘米的小肿块（图1）。再次使用静脉造影剂进行的CT检查显示，第八段有一个7.3 × 5.2厘米的动脉增强病变，伴有静脉灌注不足，符合肝细胞癌（HCC）的特征。血管解剖结构证实这是IB型Abernethy畸形，其中门静脉直接流入下腔静脉，没有肝内分支（图2）。

图2：

(A和B) 门静脉期轴向CT显示，肠系膜上静脉和脾静脉汇合成一条短的肝外门静脉干，直接流入下腔静脉。肝内的门静脉系统先天缺失，正常的门静脉血流完全绕过了肝脏。

腹部MRI显示右侧肝脏有一个6.7 × 4.9 × 6.7厘米的肿块，增强表现不均匀，没有肝硬化迹象（图3）。诊断性腹腔镜检查显示肝脏光滑，无腹水。虽然未进行弹性成像检查，但术中观察发现肝脏表面光滑无结节，由于没有纤维化的影像学或临床证据，未对非肿瘤性肝组织进行活检。

图3：

(A) 初始随访的腹部冠状MRI显示右肝叶内有一个6.7 × 4.9厘米的肿块。该图像为T2加权单次快速自旋回波序列。（B）使用“Liver Acquisition with Volume Acceleration”序列获得的腹部增强后轴向MRI，显示肿块在延迟成像中有造影剂灌注不足。

对右侧肝脏病变进行的CT引导活检显示，几乎全部为肿瘤组织，由类似肝细胞的细胞组成，这些细胞呈片状或索状排列，其中穿行着厚壁血管（图4）。部分区域细胞学表现较为平淡，而其他区域则显示出较高的核质比和局灶性异型性。还存在假腺体结构（图4）。

图4：

(A) 肝脏活检的H&E低倍染色（原始放大倍数×40），显示肝小叶结构紊乱，肝细胞板增厚，并有局灶性色素沉积（箭头所示），符合早期分化的肝细胞癌（HCC）的特征。（B）H&E高倍染色（原始放大倍数×200），显示2至3层厚的肝小叶，缺乏门静脉导管和胆管（箭头所示），这是中度分化的HCC的特征，细胞质中可见嗜酸性颗粒。H&E染色：hematoxylin和eosin；HCC，肝细胞癌。

免疫组化染色显示窦状内皮细胞普遍表达CD34。肿瘤细胞内细胞角蛋白7染色大多为阴性，排除了胆管分化的可能性；而局灶性的铜沉积被认为是由于肝脏代谢改变所致，而非胆管细胞起源。这些结果支持诊断为分化良好的HCC，而非肝细胞腺瘤或胆管癌。

治疗

该病例由多学科肝肿瘤委员会进行了讨论。虽然手术切除通常是局部HCC的首选治疗方法，但由于患者存在复杂的IB型门体分流和先天性心脏异常，手术风险较高，因此被认为不安全。经委员会讨论后，认为患者适合接受放射治疗。

随后，患者接受了针对主要右侧肝脏病变的立体定向体部放射治疗。治疗耐受良好，仅有短暂疲劳和轻微恶心，这些症状在几周内消失。

治疗后的正电子发射断层扫描显示肝脏病变有所改善。年度随访的MRI显示主要右侧肝脏病变逐渐缩小，其他小病变也保持稳定（图5）。没有新病变出现，每年的检查显示肝功能指标正常。由于对局部治疗的良好反应、肝功能保持良好以及无进展或转移，未选择全身性免疫治疗。患者目前临床状况良好，没有复发或肝功能恶化。

图5：

最新的腹部MRI显示，左侧增生的肝叶内有多个边缘增强的病变，最大直径达2.7厘米。该图像为门静脉期获得的增强后脂肪抑制梯度回波序列。

讨论

Abernethy畸形是一种罕见的先天性门静脉分流疾病，会干扰肝脏的灌注和代谢。尽管许多患者在生命早期就被诊断出来，但肿瘤可能在数十年后由于异常的肝细胞刺激而形成。

先天性肝外门体分流越来越被认为是肝癌的风险因素。最常见的病变是良性病变，如局灶性结节性增生和肝细胞腺瘤。然而，尽管罕见，但在儿童和成人中都出现过恶性转化为HCC的病例。I型Abernethy畸形，尤其是完全分流且没有肝内门静脉分支的IB型病变，似乎比II型分流具有更高的肿瘤风险。^{1 这种增加的风险可能与慢性门静脉灌注不足、代偿性动脉灌注过度以及肝细胞长期暴露于胰腺和肠道来源的激素有关。}

在CEPS患者中发现的HCC病例通常发生在非肝硬化肝脏中，血清肿瘤标志物（如AFP）水平可能正常，正如我们的患者所示。这突显了血清肿瘤标志物在这一人群中的局限性，以及基于影像学的监测的重要性。我们的病例补充了有限的成人文献，表明即使在没有肝硬化或传统肝癌风险因素的情况下，儿童期被诊断出IB型Abernethy畸形的临床稳定患者仍有可能在成年后发生恶性转化。

如前所述，Abernethy畸形可能伴随多种心脏畸形，尤其是房间隔缺损和瓣膜缺陷。慢性肝淤血可能与某些导致HCC的机制有关。然而，我们的患者没有肺动脉高压或慢性肝淤血的临床证据，因此更可能是完全的门静脉分流导致了这一结果。

目前尚无针对CEPS患者的标准化筛查指南；然而，根据现有的病例报告和系列研究，我们建议进行终生随访，采用横断面影像学检查。鉴于AFP的敏感性较低且这一人群中肝硬化病例较少，每年进行一次增强CT可能是最合适的方法。对于I型分流、伴有心脏疾病或既往肝脏病变的患者，可能需要更早和更频繁的监测。

由于复杂的血管解剖结构和门静脉血流缺失，CEPS患者的HCC根治性治疗往往具有挑战性。手术切除和肝脏移植在技术上可能不可行。由于患者存在严重的先天性心脏疾病和完全的门体分流，手术干预被排除。虽然考虑了使用钇-90的经动脉放射栓塞治疗，但由于分流严重和可能存在肝外辐射风险，认为风险过高。立体定向体部放射治疗提供了一种可行的、微创的替代方案，并取得了良好的影像学效果，且无并发症。

这个病例再次强调了先天性门体分流的恶性潜力，以及需要对Abernethy畸形患者进行长期监测和个性化管理的重要性。

披露

作者贡献：F. Ahmadi、N. Al-Saidi、V. Khanna、L. Shamban：研究概念和设计、数据分析和解释；N. Al-Saidi和F. Ahmadi：数据采集和手稿起草；V. Khanna和L. Shamban：监督；所有作者都对手稿进行了最终审阅。L. Shamban是本文的担保人。

财务披露：无需要报告的内容。

已获得该病例报告的知情同意。