《Harvard Review of Psychiatry》：The Long-Term Mental Health Impact of Disasters: A Systematic Review and Multilevel Meta-Analysis of Longitudinal Epidemiological Studies
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本文通过对71项纵向流行病学研究的系统性回顾和多水平Meta分析，首次全面描绘了灾害后人群心理健康问题的长期演变轨迹。研究发现，灾后精神健康问题的汇总患病率为22.1%，且在控制多种因素后，其流行率在灾害类型、人群特征、国家收入水平等方面无显著差异。尤为重要的是，分析揭示了心理负担随时间呈现复杂的“双峰”模式：在灾后数月达到顶峰后下降，但在约十年后再次出现峰值。这挑战了灾后心理将随时间逐渐恢复的传统认知，强调了长期监测和干预的必要性，对公共卫生政策制定和灾后心理重建具有重要启示。
引言
自人类在地球上繁衍生息以来，便一直面临着灾害和重大破坏性事件的挑战。尽管自然灾害和人为灾难的确切数量及其未来趋势仍存争议，但社会始终在与洪水、火灾、地震、技术灾难、恐怖主义和群体暴力等事件进行不同程度的抗争。气候变化、人口增长、人道主义危机、冲突和战争等因素的结合，可能会加剧此类事件的影响。尽管确切的发展趋势尚不确定，但涉及生命损失、破坏和毁灭的新事件极有可能发生，并给整个社会带来不利后果。数十年来，灾害暴露对心理健康的影响已被系统研究，产生了诸多综述。例如，有些研究专注于特定心理健康结局（如创伤后应激障碍[PTSD]、抑郁症或自杀）的发生率变化，有的关注灾害类型（自然或人为），有的则聚焦于特定灾害类别（如地震、洪水、恐怖袭击）。现有文献揭示了几个模式：首先，灾害暴露可能对心理健康和精神病理学产生重大影响，其中人员伤亡数量扮演着重要角色；其次，距离灾害事件的时间是一个已验证的相关因素，持续时间越长，效应值估计值越低；第三，PTSD、抑郁症、焦虑症、物质滥用和自杀倾向等心理健康问题很典型，但通常只发生在相对少数的暴露个体中；第四，先前综述关于不同灾害类型和类别对暴露人群心理健康影响的差异重要性描述不一；第五，灾害学者描述了广泛的风险和保护因素；第六，也是最为关键的一点，长期和纵向研究的匮乏是现有系统综述中一致提及的不足。本研究旨在通过多水平Meta分析综述，阐明灾害相关的长期心理健康影响和进展，同时考虑相关的背景预测因素和控制变量。
方法
文献检索
我们检索了截至2024年7月的Medline、PsycInfo、PTSDpubs、Web of Science和SocINDEX数据库中的英文研究。检索关键词根据“人群-暴露-结局”模型进行分类，并增加了方法学聚类。本系统综述遵循PRISMA指南，检索在Covidence中进行，并在Prospero进行了预注册。
纳入与排除标准
我们纳入了发表在英文同行评审期刊上的定量研究全文报告。灾害被明确定义为急性、集体经历且突然发生的事件。人群纳入标准包括直接或间接受灾害影响的非临床人群的成人、儿童和青少年，排除标准包括专业人员或响应者、未生活在灾害附近者以及战争和武装冲突的受害者。暴露纳入标准包括影响群体且有外部原因的灾害暴露。结局纳入标准包含通过问卷、访谈或医疗记录测量的心理健康结局。方法学纳入标准要求研究为纵向设计，包含两次或以上灾后评估，最终评估至少在事件发生12个月后，且基线至少有30名经历灾害的参与者。
筛选程序与质量评估
标题和摘要由两位作者独立筛选，分歧通过讨论达成共识。我们使用改编自有效公共卫生实践项目的“定量研究质量评估工具”进行了研究质量评估，并结合了纽卡斯尔-渥太华量表的一项条目。得分不佳的项目不超过两项的研究被视为中等质量，三项或以上则被排除。
数据提取
从纳入的论文中，我们提取了灾害类型和类别、发生年份、国家、地区、人群年龄、观察到的心理健康结局、评估次数、测量月份、使用的工具类型、每波次的总样本量和有心理健康问题的参与者数量等信息。我们根据分子和分母计算了患病率。国家根据世界银行收入类别进行聚类。
统计分析
我们使用多水平Meta分析logit-logistic回归模型来生成灾害时间线中心理健康问题的汇总估计值。该分析能够区分固定效应和随机效应。固定效应捕获跨结局保持恒定的特定特征，而随机效应则解释聚类结局之间的变异性和差异。聚类适用于层次级别（观察、测量波次、研究、国家）以及心理健康问题和灾害类别。模型包含了月份（灾后时间）、灾害年份、人群类型、灾害类型、研究质量和国家收入组作为固定效应。模型包含六个水平：第1水平表示每个观察人群中每个结局的个体患病率；第2水平模拟研究内测量波次间的方差；第3水平解释研究间的方差；第4水平解释国家间的方差。我们将灾害类别和结局类型间的方差分别作为交叉分类的第5和第6水平纳入。所有模型均在MLwiN 3.01版本中使用限制迭代广义最小二乘和一阶惩罚拟似然法进行估计。
结果
纳入研究特征
文献检索共获得33,205条记录。经过筛选，最终有71项发表于1990年至2024年的研究被纳入进行数据提取。这些研究涉及世界卫生组织四个区域的23个国家；近一半的研究聚焦于中国（含台湾地区）和美国。几乎所有研究都调查了高收入国家和中高收入国家的人群。大多数研究的灾害发生在2000年或之后，且多数为自然灾害。71项研究涵盖了多个灾害类别：地震、风暴、恐怖袭击、海啸、事故、洪水、枪击、爆炸、火山喷发、火灾和滑坡。大多数研究质量为中等。心理健康结局包括PTSD、抑郁症、创伤后应激、焦虑、睡眠问题、痛苦、恐慌障碍、物质滥用、悲伤和自杀倾向等。这140个测量序列包含了分布在六个波次的403个观测值：约一半的观测记录在灾后12个月内，93.05%在48个月内。
心理健康问题：患病率、决定因素与变异
多水平分析结果显示，在固定效应分析中，面对灾害的人群心理负担随时间变化显著。在考虑其他因素后，患病率在自然和人为灾害、年龄组或国家收入组之间没有差异，灾害年份或研究质量也无影响。随机效应分析显示了测量间、研究间、灾害类别间和心理健康结局间存在相当大的方差。当前或近期心理健康问题的汇总患病率为22.1%，但分析表明该估计值存在广泛异质性。时间效应并不遵循直线线性趋势，而更符合多项式趋势线。最初几年下降之后，出现上升，在大约110至220个月（约9-18年）之间达到峰值，随后再次出现相当陡峭的下降。该图还显示，大多数可用数据覆盖了时间线的前四分之一。数据集中只有三项研究包含对照组测量。分析显示，灾害暴露人群的平均患病率高于未暴露人群。
讨论
本综述旨在更好地理解灾害的长期心理健康影响，这是国际灾害心理健康文献中已识别的一个空白。通过进行多水平Meta分析并同时控制多个因素，我们估计当前或近期心理健康问题的汇总患病率为22.1%。尽管分析揭示了研究之间和研究内部存在广泛的异质性，但我们清楚地发现，相当一部分受灾害影响的人会经历各种类型的心理健康问题。我们验证了灾害在最初几个月和几年内对受影响人群心理健康已确立的影响。我们的分析跨越了1-300个月的广泛时间范围，这是本综述的显著特点。我们的控制评估证明了随时间推移的显著波动。我们发现，在初步改善之后，心理健康问题通常会逐渐增加，可能在灾害发生多年后再次达到峰值。
另一个值得注意的发现涉及事件类型之间的差异。我们发现自然和人为灾害在心理健康结局上没有显著差异，这与一些其他作者的结论相反。同样，我们没有发现地震、群体暴力、工业灾难等灾害类别之间的效应存在显著区别。文化和 socioeconomic 背景如何影响灾害的心理健康结局是一个探索不足的问题。由于我们综述的研究中缺乏低收入国家和中低收入国家数量少，我们无法深入探讨这一主题。需要更多研究来理解文化和 socioeconomic 背景如何影响灾害的心理健康效应。
在考虑进一步研究方向时，重要的是要强调不要不必要地增加研究参与者的负担，并浪费稀缺资源在冗余调查上。基于我们的初步结果，我们同意并再次强调长期研究相对于短期研究的重要性。
本研究有几个值得注意的优势。我们使用了广泛的预定义检索策略进行研究，并应用了严格的纳入标准和可比性标准。通过整合来自大量参与者的广泛研究数据，我们能够首次对灾害的心理健康效应进行多水平Meta分析综述，并同时控制多个因素。我们还排除了可能受全球COVID-19大流行污染的测量值。
局限性
显著的研究局限性包括仅限于英文研究、可能遗漏相关研究、以及从分析中排除了连续性结局。此外，我们的心理健康问题范围虽然与早期综述相似，但并非详尽无遗，并且某些心理健康结局，特别是PTSD，可能占比过高。并非所有评估都构成临床诊断。很可能有一部分研究参与者在经历相应灾害之前就已经存在心理健康问题。结果的选择性本质进一步复杂化了心理健康结局的纵向可比性。此外，跨文化差异以及数据收集方法、诊断标准、评估工具和评估时间框架的差异可能带来潜在偏倚。同样，我们的数据集仅包含部分国家和地区，代表的中低收入国家数量有限，且缺乏低收入国家。这可能影响研究结果的普遍性。
每个测量的心理健康结局都反映了与灾害、受影响人群、时间点、所用方法以及文化和社会经济背景等相关特征的独特组合，所有这些都导致了异质性。我们的分析是同时考虑多个因素的首次尝试。然而，我们无法在Meta分析中纳入更多的风险和保护因素。鉴于我们的目标，或许最显著的局限性是灾后测量超过48个月的数据有限。因此，我们需要谨慎地得出关于长期趋势形态的确切结论。在基于图3的数据中，有11次测量介于72至144个月之间。在这11次中，有8次的患病率高于72个月之前，从而产生了第二个峰值。这8次测量均来自各自测量序列的最后一波——研究在那一点结束，没有后续测量。超过144个月直至300个月，我们发现了9个观测值。每个观测值之前至少有一次测量，但不在72-144个月期间。在每种情况下，患病率在此时间框架内都下降了。这些特性因两个原因而相关：首先，我们无法确定促成第二个峰值的人群的趋势如何继续，因为测量在那一点停止了。其次，少数具有最长随访时间的研究未能充分揭示时间线中间大面积区域的患病率变化。需要具有定期随访的更长持续时间测量来填补空白并提高估计的准确性。这种更长的持续时间对于确定更详细的轨迹或反应过程也是必要的，正如文献中反复推荐的那样。
需要在不同的地理、文化和社会经济背景下进行长期研究，也需要进行额外的综合研究以解决已识别的局限性。虽然我们有意排除了大流行病、病毒爆发、战争和武装冲突，但这些事件同样显著影响着全球数千人，研究也证实了随之而来的心理健康影响。因此，它们可能遵循与自然灾害和人为灾害相似模式的长期影响，也值得学术界仔细关注。
启示
关于灾害心理健康负担的累积知识体系为公共卫生和安全当局、医疗保健专业人员和其他响应者提供了一个宝贵的起点，以便在灾害时间线上准备和实施预防措施、缓解策略或治疗性干预。然而，我们的综述敦促在形成确切的普遍结论时要谨慎。值得注意的是，我们必须谨慎地对根据灾害类型或类别划分的心理健康风险差异做出假设。此外，灾害相关威胁和损失的性质，以及受影响人群的脆弱性特征，在不同灾害环境中可能存在巨大差异，因此必须加以考虑。最后，或许最深远的实践意义在于，依赖灾后心理健康的逐步改善，我们可能低估了长期效应。观察到的灾后数年心理健康问题的上升，暗示了一种“双峰”现象。尽管如此，鉴于四年以上数据的缺失，对多个峰值的存在了解不足，需要验证和审慎解释。在此背景下，值得注意的是，综合纵向样本中发现的增加与一项关于纽约市9/11恐怖袭击后PTSD的系统综述的结果相符，该研究报告了响应者和居民在9/11后五到六年心理健康状况的下降。
更好地理解在后期时间点促成心理健康风险的因素组合和动态至关重要。风险因素的级联相互作用，例如反映在累积的未满足医疗需求、未解决和新出现的问题、生活事件、缺乏支持以及灾后次级压力源中，可能解释了心理负担的增加。在灾后的几年里，社会关系可能恶化，受影响者在其个人、职业和社区环境中可能经历到认可度的降低。文献中描述的解释与纳入研究的作者所识别的因素相一致，这些因素被他们与心理健康问题水平的升高联系起来。例如，Tajima及其同事强调了重大财产损失、同事死亡、生命危险以及歧视或诽谤是导致长期问题饮酒的因素。Goenjian及其同事将其发现归因于两个灾后风险因素：慢性疾病以及地震带的恶劣条件。最后，Lima及其同事强调了受影响社区的艰难生活条件。
除了初始影响之外，尽管进行了广泛的恢复努力，但这些例子和我们的综述表明，灾害受影响社区中相当一部分人口持续承受着心理健康负担——这种负担在很大程度上是科学报告中迄今为止不可见的，并且比之前假设的更为普遍。这种负担是灾害持久遗留效应的一部分，正如Bonanno及其同事所描述的那样，超越了个人层面：“灾害影响家庭的性质和结构。它们冲击事件发生的社区，考验其制度，有时甚至挑战其生存。灾害的影响也可能波及社会的更大部分，有时改变远离事件地理区域的人们的生活。”这些潜在广泛而持久的影响强调了早期、主动、参与驱动的恢复方法的必要性。借助长期监测计划的支持来指导共同决策，我们可以针对风险社区，帮助减轻灾害的心理健康负担。
