进入眼内介入治疗的时代

《Chinese Medical Journal》：Entering the era of intraocular intervention

1. 中文摘要：本文探讨了介入医学在眼科领域的应用拓展，提出基于iOCT实时成像和新型suprachoroidal注射装置的微创治疗模式，通过柔性导管和阻力感应技术实现精准药物递送，减少传统手术创伤。

　　

致编辑：介入医学起源于20世纪60年代的血管成形术和心脏导管插入术，随着70年代经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）的发展而迎来了一次重大飞跃。介入治疗通常需要通过小切口或身体自然开口来到达目标区域，通常是在成像技术的引导下使用导管或其他柔性器械进行操作。随着成像技术和介入技术的进步，越来越多的疾病可以通过介入治疗得到有效治疗，包括但不限于血管疾病、胃肠道疾病、肝胆疾病、泌尿生殖系统疾病、肺部疾病、肌肉骨骼系统疾病以及中枢神经系统疾病。与传统的开放手术相比，这些介入治疗具有更低的风险、更小的手术创伤和更快的恢复时间。^[1

在眼科领域，尽管眼动脉（OA）化疗长期以来被许多机构认为是治疗晚期视网膜母细胞瘤的重要方法，^[2]但介入疗法尚未被广泛认可为一种治疗手段。可能的原因是眼动脉属于中枢神经系统的一部分，其介入操作通常由经验丰富的神经介入放射科医生或神经外科医生执行，并且导管并不会真正进入眼球内部。然而，近年来眼科领域发展出了一些具有介入治疗特点的新技术。

利用成像技术来引导精确的局部治疗是介入治疗的标志性特征。特别是术中光学相干断层扫描（iOCT）的发展，使得能够实时观察视网膜层次和病变情况，从而显著提高了视网膜手术的安全性和精确度。例如，在视网膜前膜（ERM）切除手术中，iOCT可以帮助确定剥离的解剖位置，揭示膜剥离过程中对视网膜的牵拉情况，并使医生能够将附带损伤降至最低。此外，iOCT还极大便利了对视网膜下空间的操作，相比玻璃体内注射，它为基于腺相关病毒（AAV）的基因治疗提供了更多优势。^[3

使用柔性导管或其他器械（如内窥镜）将治疗装置或药物输送到深层组织是介入技术的另一个关键特点。例如，英国公司Gyroscope Therapeutics开发了一种经脉络膜视网膜下输送系统（Orbit^TM Subretinal Delivery System [SDS]），用于将基于AAV2的基因治疗药物输送到视网膜下空间。该系统通过导管进入脉络膜上空间，并利用导管内的微针将AAV载体输送到视网膜下空间。^[4与通过玻璃体腔进行iOCT引导的视网膜下介入相比，Orbit^TM SDS的脉络膜上路径方法减少了玻璃体的破坏，降低了眼内炎症的风险，并实现了精准的靶向输送，同时将附带组织损伤降至最低。

基于阻力感应原理，我们设计了一种能够精确定位脉络膜上空间的注射装置。图1A^[5 在该装置中，注射腔位于注射器前端的远端密封件和近端浮动密封件之间。一个弹性运动单元将驱动部件与浮动密封件连接起来。在穿刺过程中，通过对加压杆施加力量，带有侧孔的穿刺针的远端开口会依次穿透密封件并进入巩膜。由于注射针远端开口处的压力大于注射针主体开口处的压力，因此可以阻止液体进入巩膜。然而，一旦注射针的远端开口进入脉络膜上空间，组织阻力显著降低，从而便于将液体成分注入脉络膜上空间。当密封件达到预设的体积标记或指示线时，注射针的进一步移动就会停止。经过三代迭代改进后，最新版本的装置已优化为便于将液体或粘弹性物质注入兔眼的脉络膜上空间。在此基础上，我们进一步提出了一种新型的粘弹性护套保护下的脉络膜穿刺和视网膜下注射方法图1B，该方法与Orbit^TM SDS类似但侵入性更小。我们可以利用该装置将粘弹性物质注入脉络膜上空间，以帮助分离脉络膜和巩膜，进一步扩大脉络膜上空间。随后，将润滑过的柔性套管引入该扩张的空间，并小心地引导其到达眼球的后段，利用套管内的微针实现治疗成分的精准靶向输送，避免穿透视网膜或破坏玻璃体。

图1：

新型脉络膜上注射装置：其阻力感应原理及其在视网膜下药物输送中的潜在应用。(A) 新型医疗穿刺装置和系统的原理图。(B) 基于脉络膜上空间注射装置的新型视网膜下输送系统。

鉴于上述技术的进步，我们在此提出一种新的治疗方式，可以将其称为“眼内介入”。尽管目前基于iOCT的手术以及使用Orbit^TM SDS的视网膜下注射方法可能尚未完全符合“介入疗法”的严格定义，但它们确实具备介入医学的基本特征。此外，可以设想在iOCT引导的手术中使用更灵活、更长的导管，并且像iOCT这样的成像技术可以指导使用类似Orbit^TM SDS系统的视网膜下微针的推进过程。到那时，这些改进的技术将满足“介入疗法”的严格定义，真正将眼科带入微创介入的时代。

利益冲突

无。