《Diseases of the Colon & Rectum》：Long-term Survival Outcomes of Synchronous Colon Cancer: A Cross-Sectional Population-Based Comparative Analysis
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这篇综述基于多学科专家共识（美国结直肠外科医师学会/国际尿控妇科协会），系统阐述了如何将盆底物理疗法（PFPT）科学整合到出口梗阻型便秘（ODS）及直肠/后盆腔器官脱垂的治疗中。文章围绕转诊标准、诊断评估、治疗方案、与手术的协调等核心环节，提出了15项循证建议，旨在规范临床实践、改善碎片化医疗现状，并为未来研究和标准化培训指明方向。
引言：亟待解决的多学科实践差异
排便过程涉及直肠、肛门和盆底功能的复杂交互。排便障碍在所有性别和年龄组中的患病率可高达40%，而在纤维难治性便秘患者中，高达59%的人存在盆底功能障碍。功能性排便障碍（根据罗马标准定义）包含了出口梗阻型便秘（ODS），其特点是排便启动困难、排空不尽感或过度用力。ODS患者可能同时伴有解剖结构缺陷，如直肠前突、会阴下降、直肠外脱垂或直肠内套叠。盆底物理治疗师（PFPTs）已成为盆底健康领域的关键成员，处理包括大便和尿失禁、脱垂、排便功能障碍和疼痛在内的广泛症状。然而，对于排便障碍和后盆腔器官脱垂患者的诊断和管理存在差异，加上术语、物理治疗师资源、诊断测试、治疗持续时间和手术干预时机等方面的知识鸿沟，常常导致碎片化护理。为弥合这一差距，盆底疾病联盟（PFC）组建了由结直肠外科医生、泌尿妇科医生、物理治疗师、胃肠病学家、放射科医生和泌尿科医生组成的多学科工作组，旨在为ODS伴或不伴后盆腔器官脱垂的盆底物理治疗制定共识建议。
方法：构建国际多学科共识
盆底物理治疗工作组由来自全球多个专业领域的志愿者专家组成。工作组根据主题建立了9个亚组，负责审查文献并起草共识声明。通过系统检索MEDLINE、PubMed、Embase和Cochrane系统评价数据库，工作组汇总了现有证据。随后，在2023年召开了两次专家共识会议（分别由美国结直肠外科医师学会和国际尿控妇科协会主办），来自全球的专家通过结构化讨论和投票对声明进行评估。共识定义为超过70%的与会者同意。达成共识的声明随后提交给ASCRS盆底疾病指导委员会和国际尿控妇科协会董事会进行最终审查和批准。
共识声明与建议
转诊流程
- 1.
及时转诊至PFPT：对于ODS患者，在排除其他病理或活动参与治疗的禁忌后，建议及时转诊至经过适当培训的PFPT。
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PFPTs是具备肌肉骨骼成分影响排便症状专业知识的临床医生。盆底物理治疗涉及由经过培训的物理治疗师进行直肠和/或阴道的检查和手法操作，内部检查是必要的。
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转诊不需要特定的最低信息，但提供相关诊断测试（如测压、排粪造影）的细节可能对PFPT有帮助，尤其是在先前盆底物理治疗失败后的再次转诊时。请求“评估和治疗”的转诊被认为比指定治疗方式（如“生物反馈”）更有效。
- 2.
培训与可及性挑战：缺乏专门针对肠道功能障碍的高级培训是普遍问题，这影响了早期转诊。仅20%至48%的转诊患者会启动并完成治疗计划，成本、不便和地理距离是主要障碍。在资源有限的情况下，可能需要等待诊断测试结果来优先安排转诊。
测试和成像在盆底物理治疗评估与治疗中的作用
- 3.
诊断测试非转诊前提：患者无需通过直肠功能测试和影像学获得正式的ODS诊断，即可接受针对排便功能障碍症状的初步盆底物理治疗评估。
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及时让经过适当培训的PFPT介入对患者有益。测试结果不应脱离患者的整体护理，也不应延迟转诊。尽管数字直肠指诊（DRE）在经验丰富的检查者手中具有较高的诊断准确性，但其使用和准确性在不同提供者间差异很大。
- 4.
测试作为治疗目标和资源优化工具：肛门直肠测压（ARM）、排粪造影和球囊逼出试验（BET）的结果可以作为PFPTs的治疗目标，并在资源有限或PFPT评估等待时间长的情况下优化转诊。
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肛门直肠测压（ARM）：有助于区分功能性排便障碍与慢传输型便秘，并可指导在有限的盆底物理治疗资源中进行患者分层。特定的ARM参数（如肛管收缩压、持续收缩压、推动时的直肠压力变化等）可以预测物理治疗的结局。尽管治疗后肛门直肠参数的改善并不总是一致的，但生物反馈疗法在纠正协同失调方面显示出优势。
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排粪造影：可以识别盆腔器官脱垂的组成部分和可能未被其他生理测试诊断的盆底协同失调。研究表明，伴有高级别直肠脱垂的ODS患者对盆底物理治疗的反应可能较差。然而，直肠前突的大小、造影剂残留和是否存在内套叠似乎不影响生物反馈治疗梗阻性排便的成功率。
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球囊逼出试验（BET）：尽管单独的BET不能确定排便障碍的机制，但它可能独立预测生物反馈治疗的成功率。在PFPT可及性有限的情况下，可考虑仅在协同失调测试阳性后将患者转诊，以减少等待时间。
针对有排便症状患者的盆底物理治疗
- 5.
个性化治疗目标：治疗计划应个体化，目标是基于患者目标而非预设的疗程、次数或治疗模式顺序。通常需要4至6次治疗才能看到症状变化。重新评估和额外的诊断测试可根据治疗提供者的判断进行，但在至少8次治疗后才可能改变管理方案。
- 6.
创伤知情护理：患有功能性盆底和胃肠道疾病的患者通常有创伤或性虐待史，这可能影响治疗效果。估计有23%至38%的患者报告有此类创伤，但实际患病率可能更高。临床医生应将创伤的定义扩展到性、分娩/医疗和情感创伤。由于盆底检查的私密性，应对所有患者实施创伤知情护理，强调患者在体检过程中的自主权和身体控制权。对于已知或疑似创伤的患者，在安排额外测试（如ARM或排粪造影）之前，转诊至PFPT是合适的。
- 7.
多层面的治疗方法：盆底物理治疗肠道专家使用多层面的方法，包括患者教育、习惯训练、仪器辅助生物反馈、非仪器辅助生物反馈和肌肉骨骼疗法等。方法的选择最好由PFPT决定。现有证据不足以支持任何特定的生物反馈技术优于其他技术。
- 8.
家庭设备的使用：从PFPT手法治疗中获益的患者，可能受益于模拟治疗的家庭设备。应在知识丰富的临床医生评估后推荐，并提供适当的使用指导。有限的证据表明，用于家庭使用的生物反馈设备可能对一些ODS患者有益。
- 9.
高质量的患者教育资源：优质的教育材料应易于理解、包含图形、简洁准确、易于查找和分享。研究发现，许多现有的在线教育资源阅读水平过高，且患者难以找到合适、可靠的内容。临床医生应主动为患者识别或创建此类资源。
- 10.
视频教育资源的价值：关于排便机制、盆底肌肉锻炼和一般解剖结构的准确、清晰、简洁的视频对临床医生最有价值。虽然支持视频材料用于肠道功能障碍治疗的数据有限，但证据表明其有助于减少患者焦虑并改善满意度。
针对伴有或不伴解剖异常患者的盆底物理治疗协调
盆底物理治疗在直肠前突/后盆腔器官脱垂背景下的应用
- 11.
高张性与协同失调患者的术前治疗：对于伴有后阴道壁脱垂、ODS症状以及盆底肌肉张力过高（PFH）或协同失调的患者，应在直肠前突手术前进行盆底物理治疗以解决高张性和盆底协调性问题。PFH通常与多种功能障碍相关，盆底物理治疗对此有效，且PFH和协同失调患者从早期手术中获益的可能性较低。
- 12.
张力正常或低下患者的治疗时机：对于ODS症状、膨出感和需要手助排便，且伴有盆底肌肉张力降低的患者，可以在直肠前突手术前或术后提供盆底物理治疗以纠正排便力学。盆底物理治疗可以改善脱垂分期和失禁症状。
盆底物理治疗在内、外直肠脱垂背景下的应用
- 13.
外脱垂（完全性脱垂）：及时手术被推荐为一线治疗。对于术后仍有持续症状的患者，应考虑盆底物理治疗。术前物理治疗也可考虑，前提是不延迟手术时间。手术可能无法持续改善便秘或协同失调症状。术后持续存在异常肠道症状或检查结果提示持续肌肉骨骼功能障碍时，应考虑转诊进行盆底物理治疗。
- 14.
高级别内套叠：对于伴有ODS症状的高级別直肠内套叠（套叠至肛管或以下），应在考虑手术前提供盆底物理治疗。如果患者在完成初始物理治疗方案后症状持续，并在之后接受手术，术后也应考虑盆底物理治疗（“三明治疗法”）。大多数患者无论分级如何，都能从盆底物理治疗中获益，但对于高级别脱垂，手术可能是物理治疗和药物治疗失败后的选择。
- 15.
低级别内套叠和孤立性直肠溃疡综合征：此类患者应接受由接受过肠道管理培训的治疗师进行的盆底物理治疗，并可结合其他药物治疗。除非所有其他疗法均告失败，否则强烈不鼓励手术。研究表明，低级别内套叠患者从盆底物理治疗中的获益可能大于手术，而手术的潜在获益并不明确。
讨论与展望
本次共识过程最终形成了15项声明，涵盖了转诊流程、评估和管理伴有或不伴后盆腔器官脱垂的排便功能障碍患者的关键环节。该过程凸显了改善患者护理流程、知识和提供者支持的诸多机会。目前，用于治疗肠道疾病的盆底物理治疗技术缺乏标准定义和术语，同时，尽管物理治疗师可以接受肠道疾病管理的专业培训，但对于应提供哪些服务并无共识。这种共识的缺乏可能导致转诊提供者、患者和治疗物理治疗师之间的期望不一致，并可能造成患者结局的差异。此外，经过适当培训、特别是具备肠道疾病专业知识的PFPTs存在短缺，农村地区的患者尤其难以获得服务。指导这些疾病管理的高质量证据也相对匮乏。未来的研究需要发展更一致的护理和培训方法，确定能对患者进行最佳治疗方案分层的选择标准，并找到改善PFPT可及性的途径。为优化护理这些复杂的患者，必须提升多学科护理的质量，并提高医疗系统和管理支付方对该患者群体特殊需求的认识。
结论
本研究通过严格的国际共识过程，就使用盆底物理疗法治疗ODS（伴或不伴后盆腔器官脱垂）提出了多学科建议。这一过程强调了为这类复杂患者开展高质量研究和改进多学科护理服务的必要性。
