《Medicine》：Awareness of cervical cancer, practice of cervical cancer screening and its associated factors among reproductive-aged women in Shankharapur Municipality of Kathmandu district, Nepal: A cross-sectional study
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本文综述了尼泊尔加德满都Shankharapur市育龄妇女（30-49岁）宫颈癌认知及筛查实践的现状与相关因素。研究发现，尽管多数受访者（87.3%）知晓宫颈癌，但实际筛查率（40.2%）偏低，且对症状（61.2%）、风险因素（47.0%）及预防措施（44.9%不知）的认知有限。研究通过多元逻辑回归（P< 0.05）识别出年龄、自评健康状况、到达医疗设施时间及疾病认知水平等为筛查实践的关键影响因素（AOR 1.28-10.85），并据此提出加强社区宣教、医疗咨询及移动医疗等建议。
1. 引言
宫颈癌是子宫颈内膜细胞的异常增生，主要由持续感染性传播的人乳头瘤病毒（HPV）引起。在早期阶段通常无症状，这使其可能发展为更晚期和侵袭性的形式。随着疾病逐渐进展，可能出现多种症状，包括异常阴道出血、性交疼痛、异常阴道分泌物、尿血、尿失禁、下腹痛和全身疲劳。它对女孩和妇女的影响尤为严重，特别是30至45岁的性活跃女性。风险行为、初次性交年龄过早、HIV感染、合并其他性传播感染（STIs）、吸烟、宫颈癌家族史、免疫抑制等是宫颈癌的风险因素。根据世界卫生组织（WHO）的建议，在9至14岁接种HPV疫苗并从30岁开始筛查，对于宫颈癌的早期发现和治疗是有效的。细胞学（巴氏涂片）、HPV检测、醋酸白肉眼观察（VIA）有助于诊断早期癌细胞。宫颈癌的预防和治疗是众所周知的，因此宫颈癌导致的死亡被认为是可预防且不必要的。它是唯一有望被消除的癌症。然而，它仍然是常见的妇科癌症，在包括尼泊尔在内的中低收入国家（LMICs）具有较高的发病率和死亡率。
据WHO数据，2022年宫颈癌是全球女性中第四大常见癌症，约有66万新发病例和近35万死亡病例。在过去的几十年里，由于基于人群的HPV疫苗接种、大规模筛查、健康教育、资金投入和政治支持，较发达国家的宫颈癌负担已显著下降。然而，中低收入国家的发病率是发达国家的两倍，死亡率是其三倍。2022年，亚洲的发病率（60%）和死亡率（57.3%）均高于其他大洲，对公共卫生构成挑战。据估计，亚洲每年新增约199,902例宫颈癌病例。为此，WHO于2020年提出了一项全球战略，旨在通过将每个国家的宫颈癌发病率降至每10万妇女年4例以下的阈值，从而消除其作为公共卫生问题。该倡议设定的“90-70-90”目标要求到2030年实现：90%的女孩在15岁前接种HPV疫苗，70%的妇女在45岁前至少接受两次高效检测方法筛查，以及90%被确诊的宫颈癌妇女得到治疗。在尼泊尔，2023年宫颈癌是女性中最常见的癌症，年发病率和死亡率分别为每10万人14.2例和9.46例。根据尼泊尔2023/24财年年度健康报告，共有205,994名30至49岁的女性接受了宫颈癌筛查，阳性率为3.49%。此外，在尼泊尔等中低收入国家，宫颈癌常在晚期才被诊断，筛查实践仍然非常薄弱。尼泊尔先前的一项研究发现，超过80%的宫颈癌病例在晚期才被诊断。社会人口学特征、知识和教育有限、缺乏健康信息、耻辱感、地理障碍、监测和评估不足、恐惧和尴尬以及医疗系统的弱点等因素与宫颈癌筛查覆盖率低相关。宫颈癌已对尼泊尔造成相当大的社会和经济负担。
2010年，尼泊尔政府出台了《国家宫颈癌筛查和预防指南》，旨在筛查至少一半（2017年修订为70%）的30至60岁女性，并通过建议每5年筛查一次，将宫颈癌死亡率降低10%。2020年，卫生与人口部发布的《宫颈癌和乳腺癌筛查项目实施指南（2077年）》规定，在包括基础卫生服务中心、卫生站、初级卫生保健中心和基础医院在内的当地卫生机构，为30至60岁的女性提供免费的醋酸白肉眼观察宫颈癌筛查。该指南还强调了社区层面的能力建设和宣传活动。尽管政府付出了多项努力，包括提供免费筛查服务，但覆盖率仍然很低，根据2022年尼泊尔人口与健康调查（NDHS），只有11.4%的30至49岁女性接受了筛查。此外，宫颈癌是尼泊尔15至44岁女性癌症死亡的首要原因，年粗死亡率为每10万女性9.46例。持续的低筛查覆盖率和高的宫颈癌死亡率表明未能达到国家目标。
本研究旨在评估尼泊尔加德满都地区Shankharapur市育龄妇女对宫颈癌的认知、宫颈癌筛查实践及其相关因素。研究结果将为决策者和政策制定者设计有针对性的干预措施和计划提供额外证据，以改善尼泊尔宫颈癌筛查的利用。
2. 方法与材料
2.1. 研究设计与地点
在加德满都地区东北部的Shankharapur市进行了一项基于社区的横断面研究。该市分为9个区，总人口29,318人。其中一半（50.8%）为女性，根据2021年尼泊尔人口普查，29.4%属于育龄组（30-49岁）。该市超过四分之一（27.4%）的女性是文盲。该市早婚（18-20岁）现象普遍，62.5%的女性已婚。
2.2. 研究人群
研究对象是居住在Shankharapur市选定行政区的30至49岁育龄妇女。研究聚焦于30至49岁的女性，因为她们是发生宫颈癌前病变的最高风险人群。根据《宫颈癌和乳腺癌筛查项目实施指南（2077年）》，该年龄组是筛查的主要目标。此外，这个育龄段的女性经常访问卫生机构，是评估宫颈癌认知和筛查实践的理想群体。有子宫切除史、宫颈癌病史或宫颈癌家族史的女性被排除在研究之外。此外，因听力问题、言语问题或精神障碍而无法沟通的女性也未包括在内。
2.3. 样本量与抽样
样本量使用科克伦公式计算：n = Z2pq/d2。宫颈癌筛查实践的比例（p = 16%）取自尼泊尔先前的一项研究。考虑5%的允许误差（d）、95%置信区间（CI）和15%的无应答率，所需的最小样本量（n）为238。
采用多阶段抽样法选择参与者。Shankharapur市有9个区。其中，使用抽签法随机选择5个区（第2、3、5、7和6区）。这些选定的5个区包含了超过60%的目标人群，能够反映研究结果的真实代表性。从市政卫生部门获得了每个选定行政区的育龄妇女详细名单。使用按规模大小成比例的概率抽样法（PPS）计算每个选定区所需的样本数量。然后，采用系统随机抽样技术从每个区的名单中选择参与者。在当地卫生工作者和女性社区卫生志愿者（FCHVs）的帮助下确定了选定参与者的住所。
2.4. 研究工具与测量
研究工具改编自《尼泊尔2019年非传染性疾病风险因素：STEPS调查》和尼泊尔的一项类似研究。《尼泊尔2019年非传染性疾病风险因素：STEPS调查》是一项基于人口的15至69岁成年人家庭调查，使用WHO阶梯式监测（STEPS）方法来监测非传染性疾病风险因素并实现跨国比较。数据收集使用尼泊尔语翻译的问卷。对工具进行了预测试（样本量的10%，n=24），以检查内部一致性和可行性。获得的克隆巴赫阿尔法系数为0.81，与尼泊尔先前的一项研究相似。预测试中采集的样本在最终分析中被排除。
使用结构化问卷收集数据。问卷分为三个部分。第一部分包括社会人口学信息，如年龄、种族、宗教、教育水平、职业、家庭类型、自评经济状况、婚姻状况、结婚年龄、初次生育年龄、计划生育设备使用、自评健康状况和到达最近卫生机构的时间。
第二部分包括有关宫颈癌及其筛查认知的问题，如是否听说过宫颈癌、宫颈癌的体征/症状、风险因素和预防措施、是否听说过宫颈癌筛查、筛查的适用人群、筛查服务提供的地点和进行检测的合适地点。
第三部分包括与宫颈癌筛查实践相关的问题，如是否进行过宫颈癌筛查、未进行筛查的原因、上次进行筛查的原因、上次筛查的地点以及上次检测结果后的任何治疗。
2.5. 数据收集
数据收集于2023年1月3日至2月25日进行。采用结构化问卷进行面对面访谈。所有访谈均使用尼泊尔语进行。由主要研究者和FCHVs负责数据收集。为方便数据收集，主要研究者为FCHVs提供了数据收集培训和指导。每次访谈大约需要25至30分钟完成。
2.6. 数据管理与分析
收集的数据在Epi Data软件3.1版中输入、过滤、编辑、清理和交叉核对。使用IBM社会科学统计软件包（SPSS）25.0版进行数据分析。个体特征使用频数、百分比、均值和标准差进行描述。本研究的结果变量是宫颈癌筛查实践，自变量包括年龄、种族、宗教、教育状况、计划生育设备使用、自评健康状况、步行至最近卫生机构的距离、是否了解宫颈癌症状、是否了解宫颈癌风险因素以及是否了解宫颈癌预防措施。进行卡方检验和双变量二元逻辑回归分析以进行双变量分析。使用不同的变量选择标准（P< 0.1, P< 0.2, P< 0.3）建立多个回归模型，并与基于理论考虑得出的完整模型进行比较。最终模型包括P< 0.2的变量，然后输入多变量逻辑回归分析以调整潜在的混杂因素。使用Hosmer-Lemeshow检验和Nagelkerke R2值评估模型拟合度。P值低于0.05的变量被认为具有统计学显著性，并给出调整后的优势比（AOR）和95%置信区间来描述关联的强度和精确度。
2.7. 伦理考虑
研究获得了尼泊尔Tribhuvan大学医学院（IOM）机构审查委员会（IRC）的伦理批准[编号：270/(6-11)E2079/080]。从Shankharapur市获得了数据收集的支持信。在收集数据之前，向所有参与者详细说明了研究目的。获得了每位参与者的书面和口头知情同意。在整个研究期间，参与者的信息保持私密和保密。参与者有权在研究过程中的任何时间退出。
3. 结果
3.1. 社会人口学、生殖和健康相关特征
参与者的平均年龄为37.4±5.9岁。超过一半的女性属于30至39岁年龄组（64.9%）、婆罗门/刹帝利种族（56.7%）和印度教（68.9%）。约39%接受过小学教育，农业是主要职业（42.4%）。近三分之二（64.1%）生活在联合/大家庭中，大多数参与者（85.7%）认为自己的经济状况处于中等水平。几乎所有人（98%）都已婚，首次结婚的平均年龄为19.7±4.1岁。近59%的女性在20岁或以下首次生育。超过一半（59.2%）的女性未使用任何计划生育设备，57.4%报告健康状况良好。近一半的参与者（44.5%）表示可以在30分钟内到达最近的卫生机构。
3.2. 对宫颈癌及其筛查的认知
大多数参与者（87.3%）听说过宫颈癌。然而，只有61.2%的人报告了解其症状。在熟悉症状的人中，最常见的感知症状是恶臭阴道分泌物（47.1%），其次是下腹痛（43.9%）。在风险因素方面，约47%的人回答了解宫颈癌的风险因素，其中大多数人（41.1%）认为生殖器卫生差是主要风险因素，其次是年龄较大（36.4%）。近一半（44.9%）表示不知道任何宫颈癌的预防措施，而58.4%的人认为定期健康检查有助于预防该疾病。约38%的女性认为宫颈癌是可治疗的。大多数参与者（87.3%）听说过宫颈癌筛查。其中，73.0%的人认为所有女性，无论年龄大小，都有资格进行宫颈癌筛查。大多数人（65.6%）认为卫生站/初级卫生保健中心是进行宫颈癌筛查最合适的地点，而23.3%的人更倾向于医疗营。
3.3. 宫颈癌筛查实践
在那些了解宫颈癌筛查的人中，约40%曾经进行过筛查。超过一半（55.8%）是在医疗营接受筛查的。进行筛查的最常见原因是认为自己有患病风险（48.2%）。此外，11.0%的人报告在筛查后接受了治疗。未进行筛查的最常见原因是未听说过筛查测试（92.9%）以及未收到医疗服务提供者的咨询（82.0%）。
3.4. 与宫颈癌筛查实践相关的因素
本研究表明，与40至49岁的女性相比，30至39岁的女性接受宫颈癌筛查的可能性较低（AOR=1.95；95% CI：1.29–2.67）。自评健康状况良好的女性（AOR=5.31；95% CI：3.31–32.56）和居住在距离卫生机构30分钟内的女性（AOR=10.85；95% CI：4.13–28.7）更可能接受筛查。了解宫颈癌体征/症状（AOR=1.44；95% CI：1.42–2.04）、风险因素（AOR=2.09；95% CI：1.34–3.89）和预防措施（AOR=1.28；95% CI：1.15–3.14）的女性接受筛查的可能性更高。
4. 讨论
本研究旨在评估加德满都地区Shankharapur市育龄妇女（30-49岁）对宫颈癌的认知和宫颈癌筛查实践。在本研究中，87.3%的女性知晓宫颈癌。关于体征/症状，大多数人（47.1%）认为恶臭阴道分泌物是宫颈癌的主要体征/症状，其次是下腹痛（43.9%）。本研究相对较高的认知水平与之前在加德满都城区和半城区、Kavrepalanchok以及孟加拉国达卡进行的研究结果一致。这些地区较高的认知可能归因于更好的卫生机构可及性、信息宣传活动和媒体接触。相比之下，在尼泊尔Jumla和Syangja地区以及印度和尼泊尔多个地区进行的研究报告了较差的认知水平。认知水平较低可能是由于地理位置偏远、卫生服务可及性有限、教育水平低以及这些地区有针对性的宣传倡议较少。
同样，87.3%的参与者听说过宫颈癌筛查。在那些听说过宫颈癌的人中，只有40.2%曾经进行过筛查。那些未进行筛查的女性，常见的报告原因是不了解筛查测试（92.9%）和未收到医疗服务提供者的咨询（82.0%）。本研究的筛查率与尼泊尔Kaski地区和Chitwan地区的研究结果相当。相比之下，Syangja地区以及尼泊尔中西部的一项基于医院的研究报告了较低的筛查实践。来自其他中低收入国家的类似研究证据也表明筛查率较低，包括印度、孟加拉国和埃塞俄比亚。在高收入国家，宫颈癌筛查覆盖率要高得多。尼泊尔等中低收入国家的低筛查率可能归因于文盲、缺乏健康教育和认知、社会问题、尴尬、地理挑战等。这一发现强调需要有针对性的健康教育和基于社区的宣传干预，重点关注风险因素、早期发现和定期筛查的好处。加强公共卫生宣传和提高筛查服务的可及性可能在提高尼泊尔女性的筛查率方面发挥关键作用。
本研究发现年龄与宫颈癌筛查实践显著相关，表明年龄较大的女性（即40至49岁）接受筛查的可能性比年轻女性（30至39岁）高出近2倍。这一发现得到了印度和埃塞俄比亚研究的支持，表明35岁或以上的女性宫颈癌筛查率更高。年龄较大女性宫颈癌筛查利用率较高，可能是因为随着年龄增长，她们可能经常遇到与性健康和生殖健康相关的健康问题。因此，她们可能会定期访问卫生机构，并从卫生工作者那里获得关于宫颈癌筛查的咨询。
在本研究中，女性的教育状况与宫颈癌筛查接受率没有显著相关性。然而，先前的研究发现教育状况与宫颈癌筛查实践之间存在显著关联。尽管大多数女性都受过正规教育，但筛查率仍然很低。这表明仅靠教育可能不足以影响筛查行为。关于筛查的决定可能受到文化信仰、对程序的恐惧或误解、感知症状缺乏以及在常规卫生机构访问期间咨询不足等因素的影响。
本研究显示，认为自己健康状况良好的女性接受宫颈癌筛查的几率显著高出5.31倍。这一发现与先前的研究一致，显示出更好的健康与筛查实践之间存在关联。这可能是因为那些自认为健康的人可能有更高的健康动机和更积极的健康寻求行为。
本研究发现到达最近卫生机构的时间与宫颈癌筛查实践之间存在显著关联。能够在30分钟内到达最近卫生机构的女性接受宫颈癌筛查的几率高出10.85倍。先前的研究报告了类似的发现，这些研究一致表明物理距离和旅行时间是医疗保健服务利用的主要障碍。在本研究中，大多数女性（55.8%）是在医疗营进行的筛查。因此，这凸显了对移动筛查单位和基于社区的医疗营的需求，以加强筛查覆盖率，特别是在难以到达地区的女性。
本研究还发现，那些了解宫颈癌症状、风险因素和预防措施的女性更可能进行宫颈癌筛查。这一发现与在尼泊尔、孟加拉国、印度和埃塞俄比亚进行的研究一致。应推广针对育龄妇女的全面且文化敏感的教育和认知项目，以提高健康素养。应通过使用有效的沟通技巧并积极动员当地卫生工作者，特别是FCHVs，来促进健康认知并鼓励筛查实践。
在本研究中，245名女性中有100人使用了计划生育设备。其中只有86人曾经接受过宫颈癌筛查。尽管计划生育服务是通过女性定期访问的卫生机构提供的，但相当大比例的参与者未接受宫颈癌筛查。这可能是由于对宫颈癌和现有筛查服务的认知有限、卫生工作者缺乏主动咨询、感知症状缺乏、对筛查程序的恐惧或尴尬以及计划生育访问期间的时间限制。此外，筛查服务可能并未始终整合到常规的计划生育保健中，并且并非所有级别的卫生工作者都接受过培训或被授权提供筛查。
4.1. 研究启示
本研究强调需要强调实际筛查信息和卫生保健提供者常规咨询的干预措施。可及性对筛查接受度的强烈影响凸显了移动筛查服务和基于社区的推广的重要性，特别是在难以到达的地区。将宫颈癌筛查咨询纳入常规生殖健康服务，并动员FCHVs参与，可能有助于提高筛查覆盖率，并支持尼泊尔在宫颈癌预防方面的公平努力。
4.2. 优势与局限性
本研究的优势之一是使用了《尼泊尔STEPS调查2019》的验证工具来评估育龄妇女的宫颈癌筛查实践。由于基于社区的设计性质，增强了研究结果的普适性。在本研究中，选定的5个区包含了超过60%的目标人群，这确保了研究结果具有可靠性并能真实代表目标人群。本研究的一个局限性是宫颈癌筛查状态是自我报告的，未经医疗记录或筛查登记册核实，这可能引入了回忆偏倚或错误分类。未来的研究应使用基于记录的验证来提高筛查估计的准确性和有效性。另一个局限性是未评估多重婚姻和性关系，这可能影响研究结果。多次婚姻的个体可能曾有多个连续性的性伴侣，这可能影响宫颈癌筛查行为。这可能导致残余混杂。因此，未来的研究应收集详细的婚姻和性史数据，以更好地解释这一潜在的混杂因素。此外，由于本研究在城市环境中进行，结果可能无法推广到农村人群。
5. 结论
本研究发现Shankharapur市育龄妇女对宫颈癌的认知水平较高。然而，不到一半的人曾经接受过宫颈癌筛查，这表明认知与实践之间存在巨大差距。筛查接受度与年龄较大、自评健康状况较好、对宫颈癌的认知较高以及到达卫生机构的距离较短显著相关。缺乏认知和卫生保健提供者未提供咨询是筛查的主要障碍。这些发现强调需要有针对性的健康教育和赋权策略，以解决与宫颈癌筛查相关的理解不足、误解和普遍的文化信仰问题。通过移动医疗营提高可及性可能有助于克服地理障碍并提高筛查接受度。将宫颈癌筛查咨询纳入常规生殖健康服务，特别是在计划生育访问期间，有助于减少筛查机会的错失。提供计划生育服务的卫生工作者应主动向女性提供关于宫颈癌筛查重要性的咨询。此外，动员FCHVs参与社区层面的教育及转诊服务，并加强基于初级卫生保健的宫颈癌预防项目，可能在提高尼泊尔筛查覆盖率的公平性方面发挥关键作用。需要进一步的定性研究来探索卫生保健提供者对筛查利用的看法。
