关节疼痛与更年期

《Menopause》：Joint pain and menopause

雌激素缺乏导致的中年女性关节痛需排除骨关节炎、类风湿关节炎等病因，激素治疗可能有效但需更多研究。

　　

关节疼痛和肌肉骨骼问题是最常见的女性就医原因之一。¹对于许多女性来说，妇科和初级保健是进入医疗系统的入口，尽管关节疼痛的症状可能会促使她们转诊给风湿病专家、骨科医生或疼痛专科医生来诊断和管理肌肉骨骼疾病。

中年女性关节疼痛的成因是什么？

40至60岁的女性如果主诉关节疼痛，需要考虑多种可能的病因，包括常见的骨关节炎（OA）、雌激素缺乏状态和痛风等。然而，对于这个年龄段的女性，也需要特别关注一些较少见的诊断，如类风湿性关节炎（RA）、系统性红斑狼疮（SLE）和慢性感染。评估关节疼痛患者时，一个重要的初步判断是是否存在关节炎。关节痛可能由骨关节炎或炎症性关节炎引起，患者可能会描述一个或多个关节的疼痛、刺痛或僵硬感。这有助于区分关节痛与其他类型的疼痛（如肌肉痛、神经痛或全身性疼痛）。

当有证据表明存在特定的关节病变（如滑膜炎、滑囊炎、肌腱附着点炎症或关节积液）时，就可以诊断为关节炎。关节炎的影像学特征（如骨赘）支持骨关节炎的诊断，而侵蚀性改变则更常见于炎症性关节炎（如类风湿性关节炎、银屑病关节炎或痛风）。

骨关节炎是全球最常见的关节炎类型，其发病率正在上升，在绝经后女性中造成了极大的负担。^{2受影响的关节主要是承重关节，如膝盖、髋部和腰椎；手部的腕掌关节以及手指的近端和远端关节也容易受到影响。症状的隐匿性发作、影像学检查发现的骨赘以及既往的关节损伤史都提示骨关节炎可能是关节疼痛的原因。}

绝经期的关节疼痛通常涉及多个关节，而不是像结晶性关节炎、莱姆病或机械性损伤那样只影响单个关节。患者常描述多个关节的疼痛和僵硬，但没有明显的肿胀。一般来说，绝经期的关节疼痛不会导致关节破坏或关节炎进程，但可能会严重影响生活质量。目前没有生物标志物或金标准检测方法来诊断由雌激素缺乏引起的关节疼痛；不过，这种疼痛通常会伴随其他绝经症状（如血管舒缩障碍、情绪波动、睡眠问题）出现。

如何评估中年女性的关节疼痛？

炎症性关节炎可以通过晨僵、关节肿胀、滑膜炎和关节发热等特征与骨关节炎区分开来。类风湿性关节炎影响约1%的人口，在女性中更为常见，发病高峰年龄在30至60岁之间。对于手部或手腕有特定关节问题的女性，应考虑类风湿性关节炎。自身抗体的存在（尤其是类风湿因子和抗环瓜氨酸肽抗体）有助于区分不同类型的关节疼痛。抗环瓜氨酸肽抗体可能在临床症状出现前2至3年就被检测到，因此是早期诊断的有用工具。炎症性关节炎（如银屑病关节炎、痛风和假性痛风）可能表现为手腕、膝盖、脚或踝关节的疼痛，如果出现炎症表现（单关节或多关节受累），应考虑这些可能性。

许多主要影响女性的自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮、干燥综合征、系统性硬化症和特发性炎症性肌炎）都以炎症性关节炎为特征。因此，如果关节炎伴随皮肤变化（皮肤增厚、银屑病、光敏感、炎症性皮疹）、血细胞减少、雷诺现象、咳嗽（提示潜在的间质性肺病）或严重的近端肌无力，应考虑自身免疫性疾病的可能性。

关节痛也可能不是由关节炎引起，而可能是由急性或慢性病毒感染、药物毒性（他汀类药物、双膦酸盐、氟喹诺酮类）、过度使用损伤、维生素缺乏（尤其是维生素D）、食物过敏（乳糜泻、麸质敏感）、内分泌紊乱（甲状腺功能障碍）或雌激素缺乏所致。

雌激素缺乏对关节疼痛有何影响？

绝经期，70%的女性会出现肌肉骨骼症状。^{3在某些东南亚和南亚地区，关节疼痛的报道甚至比血管舒缩症状更常见。4}

雌激素受体存在于骨骼（影响破骨细胞和成骨细胞活性）、关节软骨、滑膜以及肌肉和肌腱中。^{2因此，雌激素缺乏状态会影响整个肌肉骨骼系统。一项针对45至55岁女性的观察性研究发现，自我报告的关节疼痛和僵硬在绝经后女性中更为普遍；而与实际年龄无关。5高达40%接受芳香化酶抑制剂治疗雌激素受体阳性乳腺癌的患者会出现关节和肌肉疼痛，并可能出现新的腕管综合征或肌腱鞘炎。}

绝经期关节疼痛的管理方法

绝经期关节疼痛的管理首先应识别和治疗关节炎（如骨关节炎）、新的自身免疫性疾病或维生素缺乏，并评估其他绝经症状。

所有绝经期女性，尤其是有关节疼痛的女性，都应被建议进行锻炼，特别是抗阻训练，以缓解关节症状、保持和增强肌肉质量、改善骨骼健康并预防肌肉减少。低强度但高密度的锻炼可以在增强肌肉的同时保护关节。初次尝试抗阻训练的女性可以从物理治疗师那里获得个性化的家庭抗阻训练指导。非甾体抗炎药可以缓解关节症状，但应在医生监督下使用。皮质类固醇或免疫抑制剂不适用于治疗绝经期关节疼痛。

激素疗法在绝经期关节疼痛治疗中的作用

雌激素对炎症的影响复杂，因为雌激素受体信号传导会根据细胞类型和雌激素水平的不同而诱导或抑制促炎细胞因子的产生。^{2怀孕期间的高雌激素状态就是一个例子：它可能使免疫系统更加耐受，从而改善某些自身免疫性疾病（如类风湿性关节炎）；但其他疾病（如系统性红斑狼疮）可能会因此加重。}

目前还没有大规模随机对照试验专门研究激素疗法（HT）在绝经期关节疼痛治疗中的效果。

在“妇女健康计划”（WHI）中，约77%的单独使用雌激素的参与者在开始激素治疗前就报告了关节疼痛。接受激素治疗的患者症状缓解程度略高于接受安慰剂的患者。激素治疗还显著降低了新的肌肉骨骼症状的发生率。^{6当激素治疗结束时，36%的参与者仍报告关节疼痛和僵硬。7在一项评估联合激素治疗对生活质量影响的小型RCT中，接受 conjugated equine estrogen 0.625 mg/medroxy-progesterone acetate 2.5 mg 治疗的组别中，关节和肌肉疼痛的发生率低于安慰剂组。8}

需要进一步研究来明确激素疗法在绝经期关节疼痛管理中的作用，包括其对肌腱炎、粘连性囊炎、关节炎和身体成分的影响。

关键总结

• 由于雌激素缺乏引起的关节疼痛非常普遍，但常常被忽视。
• 要确认绝经期雌激素缺乏是关节疼痛的原因，必须首先系统地排除其他可能的诊断并处理可治疗的状况。这一诊断过程较为复杂，因为许多相关疾病在绝经前期和绝经后早期更为常见。
• 排除自身免疫性疾病和其他关节疼痛原因后，如果存在潮热、身体成分变化、情绪波动、睡眠问题或心理健康变化等症状，应考虑雌激素缺乏的可能性。
• 激素疗法可能对雌激素缺乏引起的关节痛有一定疗效，但需要更多研究来确定最佳的使用时机、持续时间和剂量。

临床建议

• 在女性出现关节疼痛时，应考虑雌激素缺乏的可能性，尤其是伴有其他绝经症状时。
• 推荐非药物干预措施来管理绝经期的肌肉骨骼症状。建议进行渐进式的抗阻训练，以保持肌肉质量、提高骨密度并减轻关节疼痛。确保充足的蛋白质摄入，以预防肌肉减少和代谢相关问题。
• 在临床适用的情况下，可为绝经期关节疼痛的女性考虑激素疗法。证据表明激素疗法可以显著改善关节痛和肌肉痛等症状；然而，仍需要大规模随机对照试验来进一步明确其疗效和安全性。

接下来内容：Carolyn Bernstein 医学博士、FAHS，Brigham and Women’s Hospital 神经病学Lavine Family Endowed教授、哈佛医学院神经学副教授，将介绍绝经过渡对偏头痛患者的影响，并解释这些患者是否需要激素治疗的相关因素。

本文是“绝经期逐步指南”系列的一部分，该系列每月发布一次关于绝经期的教育内容。^{9该系列的编辑包括Cynthia Stuenkel博士、Cheryl Cox Kinney博士和Isaac Schiff博士。}