《Cancer Imaging》：Impact of MMR status on preoperative CT-based lymph node overstaging in right-sided colon cancer: a retrospective analysis
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本文探讨了DNA错配修复（MMR）状态对右侧结肠癌术前CT淋巴结分期准确性的影响。研究表明，错配修复缺陷（dMMR）患者更易被CT过度分期，但其在过度分期组中预后更佳。研究提示，结合MMR状态优化CT分期评估，有助于避免不必要的辅助治疗并改善临床决策。
引言
结直肠癌（CRC）是美国50岁以下男性癌症相关死亡的首要原因，也是该年龄段女性癌症相关死亡的第二大原因[1]。在中国，结直肠癌在所有恶性肿瘤的新发病例和死亡病例中均排名第三，其发病率和死亡率逐年上升[2]。淋巴结转移是评估CRC预后的重要依据，准确评估淋巴结转移状态对于结直肠癌患者的预后和结局至关重要。
计算机断层扫描（CT）是结肠癌初始分期的首选方法，尤其用于排除远处转移。然而，CT对于结肠癌的局部区域分期（T分期和N分期）并不可靠，其在确定淋巴结转移方面的总体准确率为57%–67%[3-5]。对于直肠癌，术前磁共振成像（MRI）分期已使新辅助放化疗成为标准治疗。相比之下，关于结肠癌新辅助化疗的FOxTROT和PRODIGE 22试验已根据CT扫描结果将低风险肿瘤归类为高风险[6-8]。结肠癌淋巴结分期的准确性较低，限制了新辅助治疗建议的应用。
在临床实践中，经常观察到术后组织病理学检查证实的良性肠系膜淋巴结肿大。这一情况可能是有用的阳性因素，可用于预测结直肠癌患者的复发和长期生存[9]。研究表明，右侧结肠癌患者的淋巴结检出率往往最高[10,11]。对右侧结肠癌患者的CT扫描显示，部分良性肠系膜淋巴结肿大被误判为恶性[5]。然而，伴有淋巴结分期被高估的右侧结肠癌患者的临床特征和预后因素仍不清楚。
微卫星稳定性通过一个称为错配修复（MMR）的过程维持，该过程可纠正DNA复制过程中产生的错配。然而，错配修复缺陷（dMMR）会由于微卫星序列中错误的积累而导致微卫星不稳定性[12,13]。原发性结肠癌的CT影像特征在dMMR和错配修复功能完整（pMMR）肿瘤之间存在差异，这表明基于CT的结肠癌分期评估应考虑MMR状态，特别是在淋巴结评估方面[14]。因此，本研究旨在确定MMR状态对右侧结肠癌患者淋巴结分期高估的影响。
材料与方法
研究设计与患者
这项回顾性队列研究纳入了2013年至2020年间在中山大学附属第六医院接受根治性手术、经组织学证实为I–III期右侧结肠癌的患者。排除了MMR状态缺失、CT N分期缺失、原位腺癌或高级别上皮内瘤变、接受新辅助化疗或信息不足的患者。根据术前CT N分期，将患者分为一致组、过度分期组和分期不足组。过度分期组定义为术前CT N分期高于术后病理N分期。分期不足组定义为术前CT N分期低于术后病理N分期。一致组定义为术前CT N分期与术后病理N分期一致的患者。
本研究经中山大学附属第六医院伦理委员会批准（编号E2023148）。所有方法均按照相关指南和规定进行。
CT扫描图像与MMR状态分析
所有患者均接受了腹部盆腔增强CT扫描，使用的扫描仪为OPTIMA CT660（通用电气医疗系统）或AQUILION ONE（东芝医疗系统）。采集参数如下：管电压120 kV；管电流150–550 mA；矩阵512×512；机架旋转时间0.5秒；螺距0.97至0.99。非离子型造影剂以1.2–1.5 mL/kg体重的剂量，以2.5–3 mL/s的速度通过高压泵注射器注射。造影剂静脉注射后延迟25–30秒获取动脉期，延迟55–70秒获取门静脉期。所有CT图像数据均来自图像归档与通信系统（PACS）。
由两位放射科医生回顾性地对研究中的原发性结肠肿瘤和区域淋巴结的影像特征进行分析。两位医生对所有临床和组织学信息不知情，仅知肿瘤位置。短径大于5毫米、内部不均匀且外缘不规则的淋巴结被认为是阳性淋巴结。所有病例均使用增强CT扫描，未使用专门的结肠扫描方案。若两位放射科医生意见不一致，则通过讨论达成共识。
使用免疫组织化学法检测MLH1、PMS2、MSH2和MSH6蛋白的表达，以确定MMR状态。根据标准方案，四种蛋白之一缺失被定义为dMMR。若浸润性肿瘤细胞核完全丧失MMR表达，但在炎症细胞和/或邻近正常组织中保留表达，则视为MMR缺陷。MMR状态的分析同样由两位病理科医生进行。与CT扫描分析类似，若两位病理科医生意见不一致，则通过讨论达成共识。对于免疫组化结果弱阳性等模棱两可的病例，将采用聚合酶链反应法检测微卫星不稳定性状态。
随访
根治性手术后，根据中国临床肿瘤学会指南建议进行随访。随访内容包括病史、体格检查、常规血液检查、综合生化检查、胸腹盆腔计算机断层扫描和结肠镜检查。同时，我们每六个月通过电话跟踪患者的状况。
统计分析
本次回顾性分析的数据于2024年9月定稿。总生存期定义为从手术到因任何原因死亡的时间。无病生存期定义为手术日期与影像学/内窥镜检查显示复发或任何原因导致死亡之间的时间间隔。复发基于病理学、放射学和临床检查定义。局部复发定义为手术区域或附近淋巴引流区域及邻近器官的肿瘤复发，而非区域部位（如肝脏或肺）的肿瘤则被视为远处复发。所有数据均采用SPSS 26.0统计软件通过单变量和多变量逻辑回归进行分析。我们使用逻辑回归分析过度分期组的特征，并使用Cox回归分析预后。P值小于0.05被认为具有统计学意义。
结果
患者特征与cN分期的CT准确性
在排除297名患者后，共有1687名I-III期右侧结肠癌患者（中位年龄60岁，45.4%为女性）被纳入分析。将临床基于CT的cN分期与最终病理结果进行比较，并以特异性来衡量N分期的准确性。右侧结肠癌患者的N分期特异性为51.8%，而dMMR患者的特异性为44.0%。与先前研究一致，约一半患者的N分期被高估。特别是，dMMR患者的N分期往往更容易被高估。
根据临床CT cN分期和最终病理，635名患者根据术前CT分期被纳入过度分期组，235名患者被纳入分期不足组。T分期、肿瘤分化、肿瘤组织学、神经周围浸润、血管浸润、MMR状态和辅助化疗在三组间存在显著差异。此外，清扫淋巴结数目和阳性淋巴结数目也存在显著差异。
过度分期组的临床特征
我们通过单变量逻辑回归分析比较了过度分期组与一致组的术前临床数据，包括性别、年龄、体重指数、家族肿瘤史、高血压、糖尿病、癌胚抗原水平、肿瘤分化、肿瘤组织学和MMR状态。我们发现，只有MMR状态在两组之间存在显著差异，表明dMMR患者在术前更可能被过度分期（比值比为1.551；95%置信区间为1.210–1.989；P = 0.001）。通过诺莫图分析，我们还发现MMR状态在评估术前cN分期是否被高估时权重最高。
预后分析
中位随访时间为46.3个月。在三组中，过度分期组在无病生存方面预后最佳，而分期不足组在总生存期和无病生存方面预后最差。
在无病生存期的多变量Cox回归分析中，癌胚抗原水平大于5 ng/mL、神经周围浸润、dMMR和辅助化疗是无病生存期的独立预后因素。此外，dMMR状态是过度分期组中的一个保护因素。总生存期的Cox比例风险模型结果详见补充材料。
讨论
这项回顾性队列研究调查了右侧结肠癌患者术前CT N分期的准确性。本研究发现，右侧结肠癌患者N分期的特异性为51.8%，这与先前的研究一致。在870例N分期不正确的病例中，635例的N分期被高估。据我们所知，我们的研究纳入了整合MMR状态和术前CT淋巴结分期样本量最大的右侧结肠癌队列。我们强调，分期不足组患者的预后最差。N分期高估的临床影响包括为淋巴结清扫而进行根治性手术以及过度的化疗。近期研究表明区域淋巴结在抗肿瘤免疫中发挥重要作用，在dMMR结直肠癌中，对于非转移性淋巴结的过度清扫需谨慎，这可能对dMMR结直肠癌患者的长期预后产生积极影响。随着结肠癌新辅助化疗和免疫疗法的应用，准确的N分期将对治疗决策产生更大影响。
右侧结肠癌患者N分期的特异性为51.8%，而dMMR患者的特异性为44.0%。患者的N分期倾向于被高估，尤其是dMMR患者。正如先前研究所示，与微卫星稳定肿瘤相比，微卫星不稳定肿瘤的肿瘤和瘤周区域中观察到显著更高水平的细胞毒性T细胞。这种炎症模式或许可以解释dMMR患者中非转移性区域淋巴结数量更多以及N分期被高估的现象。一项近期研究揭示了dMMR和pMMR患者淋巴结影像学表现的显著差异。我们也分析了过度分期和分期不足对预后的影响，发现过度分期与最佳预后相关，而分期不足则往往预后最差。影像评估可能为了避免临床实践中治疗不足而过度分期淋巴结，这导致了不良预后。这促使我们评估基于CT的N分期时应考虑患者的MMR状态。dMMR患者可能需要更有效的方法来评估淋巴结转移。
在我们的研究中，过度分期患者显示出更好的无病生存，而分期不足患者则显示出最差的无病生存和总生存，这可能表明在临床实践中，我们应该加强对那些CT N分期不足患者的治疗和更密切的随访。此外，癌胚抗原水平大于5 ng/mL、神经周围浸润、dMMR和辅助化疗被发现是总生存的独立预后因素。在这些因素中，dMMR是一个重要的保护因素。这可能是因为dMMR是II期结肠癌的一个保护因素，这已在多个指南中明确说明。对于癌胚抗原水平大于5 ng/mL或存在神经周围浸润的过度分期患者，我们建议密切随访以监测肿瘤复发。
我们的研究存在一些局限性。首先，其回顾性设计是偏倚的重要来源。另一个潜在的偏倚来源是来自单一机构的病理报告未经全面复核，且研究未要求对淋巴结复核具备特定专业知识。第三，本研究仅关注右侧结肠癌，由于MMR/MSI流行率和淋巴结模式的差异，结果不应外推至非右侧结肠癌。
结论
总之，右侧结肠癌患者通过CT扫描的N分期倾向于被高估，尤其是在dMMR患者中。基于CT的淋巴结分期评估应考虑肿瘤的MMR状态，因为dMMR右侧结肠癌更易出现基于CT的淋巴结过度分期。认识到这一点可能有助于为临界影像学发现提供背景参考，并在选定的患者中避免过度治疗，同时需注意不能仅基于dMMR状态而忽视临床可疑的淋巴结。对于右侧结肠癌患者的预后，dMMR和辅助化疗是过度分期患者的独立保护因素，而癌胚抗原水平大于5 ng/mL和神经周围浸润是风险因素。
