《Cardio-Oncology》：The impact of cardiac amyloidosis on patients with multiple myeloma: a systematic review and meta-analysis
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这篇综述通过系统回顾和荟萃分析（RMST、RR），定量评估了心脏淀粉样变对MM患者预后的决定性影响。结果显示，合并心脏受累的MM患者短期（12个月）死亡风险显著增加（RR 4.25；95% CI 1.99–9.04），长期生存期缩短（RMST减少27.28个月），强调了心脏早期诊断（如超声、生物标志物）对改善预后的重要性。
背景
多发性骨髓瘤（MM）是一种浆细胞恶性增殖性疾病，其特点是骨髓中存在异常的克隆性浆细胞。这些异常细胞会产生过量的免疫球蛋白轻链，这些轻链错误折叠并聚集成不溶性的淀粉样纤维，沉积在包括心脏在内的各种组织中，导致器官功能障碍，并最终发展为免疫球蛋白轻链（AL）淀粉样变。研究表明，高达38%的MM患者可能存在亚临床AL淀粉样变，而10-15%的患者在疾病过程中会出现临床显性的AL淀粉样变。心脏受累在AL淀粉样变中非常常见，大约三分之二的患者会受到影响，它是系统性淀粉样变中影响生存的最关键因素，也是主要死因。然而，关于心脏淀粉样变对MM患者生存影响的研究非常有限。
方法
本研究按照Cochrane干预系统综述手册和系统综述与荟萃分析（PRISMA）报告指南进行。研究者系统检索了PubMed、Scopus和Cochrane数据库，以比较伴有和不伴有心脏AL淀粉样变的MM患者生存情况的研究。主要结局指标是12个月的全因死亡率（短期），次要结局包括24和36个月的全因死亡率（长期）。研究者还从Kaplan-Meier生存曲线中重建了个体患者数据（IPD），以估计限制性平均生存时间（RMST）。使用随机效应模型合并了风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。研究质量评估使用了非随机研究偏倚风险评估工具（ROBINS-E）。
结果
研究最终纳入了5项研究，共272名患者，其中110人（40%）患有MM并伴有心脏AL淀粉样变。
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总体生存分析：在83.3个月的共同随访期内，伴有心脏淀粉样变的MM患者生存期显著短于仅有MM的患者。合并心脏受累组的RMST为17.74个月（95% CI：13.27–22.21），而无心脏受累组的RMST为45.02个月（95% CI：39.04–50.99），两者相差27.28个月（95% CI：19.82–34.74；p < 0.0001），表明在定义的随访期内，心脏受累导致平均预期寿命大幅缩短。这清晰地显示在了汇总的Kaplan-Meier生存曲线上，伴有心脏淀粉样变的患者（绿线）生存率始终低于无心脏受累的患者（橙线）。
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特定时间点死亡率：
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12个月全因死亡率：伴有心脏受累的MM患者比无心脏受累的患者高出近5倍（RR 4.25；95% CI 1.99–9.04；p = 0.0002）。
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24个月全因死亡率：心脏受累的患者死亡率依然更高（RR 1.84；95% CI 1.19–2.84；p = 0.006）。
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36个月全因死亡率：风险依然显著增加（RR 1.78；95% CI 1.26–2.52；p = 0.001）。
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亚组分析：进一步分析比较了不同患者群体：
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将MM伴心脏淀粉样变患者与MM伴心外淀粉样变患者进行比较，结果显示心脏受累组预后更差（RR 3.35；95% CI 1.32–8.52；p = 0.01）。
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将MM伴心脏淀粉样变患者与MM不伴任何淀粉样变证据的患者进行比较，差异更为显著（RR 6.60；95% CI 2.65–16.41；p < 0.0001）。
这两项比较之间的亚组差异检验无统计学意义，但均证实了心脏受累是导致预后不良的主要因素。
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敏感性分析与质量评估：留一法敏感性分析显示结果稳定，研究总体偏倚风险为中度。
讨论
这项荟萃分析结果表明，对于诊断为MM的患者，心脏AL淀粉样变的存在与短期（12个月）和长期（24和36个月）全因死亡率的显著升高密切相关。特别是在疾病早期，心脏受累带来的死亡风险急剧增加，凸显了淀粉样蛋白早期心肌浸润的关键预后影响。这种预后恶化在亚组分析中进一步得到证实，无论与心外淀粉样变患者相比，还是与无任何淀粉样沉积的患者相比，心脏淀粉样变患者的预后都更差。
心脏淀粉样变通常表现为左、右心室壁增厚，导致限制性心肌病和心力衰竭，常伴有射血分数保留。临床可能表现为呼吸困难、肺部和全身充血体征、心律失常和低血压。然而，AL淀粉样变在临床实践中常被漏诊，因患者早期通常无症状。诊断方法包括皮下脂肪抽吸、骨髓活检和血清淀粉样蛋白P成分（SAP）扫描等，心内膜心肌活检虽是诊断金标准，但具有侵入性。因此，早期识别依赖于非侵入性策略，如生物标志物评估（利钠肽和肌钙蛋白）和超声心动图检查（包括斑点追踪分析以发现典型征象如心尖保留征）。
研究的局限性在于纳入的研究均为回顾性观察性研究，存在偏倚风险；患者纳入标准存在差异，导致异质性；部分研究未报告完整的生存曲线数据；以及研究跨越了较长时期，其间诊断标准和治疗手段发生了变化，可能影响预后评估。
结论
在这项观察性研究的系统综述和荟萃分析中，与不伴心脏受累的患者相比，MM患者若合并心脏AL淀粉样变，其短期和长期死亡率均显著升高。这一发现凸显了心脏浸润在此类患者中的关键预后作用，因此强调了早期发现心脏受累的重要性。未来需要采用标准化诊断标准和更长随访时间的前瞻性研究来进一步验证。
