《Cardio-Oncology》：The impact of acute coronary syndrome on long-term survival in cancer patients
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本文深入探讨了急性冠脉综合征对癌症患者长期生存与再住院的显著影响。研究发现，非ST段抬高型心肌梗死是高风险事件，癌症诊断独立影响预后。NT-proBNP具有风险分层价值，而优化药物治疗在癌症患者中常被忽视，提示临床需综合共病进行个体化管理。
引言
癌症患者罹患冠状动脉疾病和急性冠脉综合征的风险增加，这源于恶性肿瘤本身、相关治疗以及癌症与动脉粥样硬化的共同危险因素。随着癌症治疗方案的进步，尤其是潜在心脏毒性药物如免疫检查点抑制剂或酪氨酸激酶抑制剂的应用，癌症生存率得到显著提升。鉴于治疗效果的改善，基础疾病的心血管并发症正变得越来越重要。在长期生存者众多的癌症类型中，心血管疾病已成为主要的死亡原因。尽管2022年欧洲心脏病学会的心脏肿瘤学指南及该领域近期研究强调了对稳定期（而非急性心脏事件期）肿瘤患者使用心脏生物标志物和心脏成像进行心脏风险评估，但对于急性冠脉综合征合并癌症患者长期生存的数据及其有效风险分层策略仍知之甚少。本研究旨在评估癌症与急性冠脉综合征共病对患者生存的影响，并评估临床特征如急性冠脉综合征分型、其他共病及心脏评估指标，以寻找该患者群体中与结局相关的潜在危险因素。同时，评估因心脏疾病再住院的情况，作为非完全依赖于癌症的发病率指标。
材料与方法
这项回顾性匹配研究在海德堡大学医院进行。数据来自2006年1月1日至2017年12月31日期间在该院接受过心脏导管检查的患者。研究选择了在急诊情况下接受心脏导管检查的患者亚组，其病历被筛选以确定急性冠脉综合征亚型。癌症组由在心脏导管检查前已确诊恶性疾病的患者组成。非癌症患者根据年龄、性别、糖尿病和动脉高血压进行匹配，作为对照组。患者数据来自电子病历，包括人口统计学资料、急性冠脉综合征分型、实验室结果、血管造影测量值以及在海德堡大学医院心脏科的再住院记录。左心室射血分数通过左心室造影进行评估。从国家肿瘤疾病中心临床登记处获取肿瘤学诊断、转移状态、诊断日期和治疗类型。总死亡率和死亡日期数据来自患者居住地的登记处。研究采用了1：1倾向评分匹配，并使用多变量COX比例风险模型及Kaplan-Meier生存分析进行统计分析。考虑到竞争风险，采用Fine和Gray亚分布风险模型进行竞争风险回归分析。
结果
在研究期间，共有40，329名患者接受了心脏导管检查，其中3，666名患者在检查前诊断为癌症。在本分析中，确定了1，481名以急诊方式就诊的患者作为亚组。其中450名患者在心脏导管检查前诊断为癌症，有9名患者因缺乏急性冠脉综合征诊断而被排除。最终，441名癌症患者和441名经倾向评分匹配的非癌症患者被纳入随访分析。患者的中位年龄为80.1岁，67.1%为男性，69.6%诊断为动脉高血压，28.3%患有糖尿病。这些参数在癌症组和非癌症组中分布均衡。研究患者中最常见的恶性肿瘤是胃肠道癌症（15.6%）、基底细胞肿瘤（11.8%）和乳腺癌（8.6%）。5%的癌症患者已知有转移。在急性冠脉综合征发生时，11.8%的患者在过去6个月内接受过积极的肿瘤治疗。与非癌症患者相比，癌症患者的非ST段抬高型心肌梗死诊断率更高，而ST段抬高型心肌梗死诊断率更低。两组之间的经皮冠状动脉介入治疗率和冠状动脉旁路移植术率没有显著差异。然而，包括抗血小板治疗、心力衰竭药物和他汀类药物在内的药物治疗，在癌症组中的使用率显著较低。
五年总生存期因急性冠脉综合征分型而异。总体而言，癌症患者的五年总生存期较低，其中不稳定型心绞痛患者生存期最高，非ST段抬高型心肌梗死患者生存期最低，在癌症患者中差异尤为显著。多变量COX模型显示，癌症诊断是急性冠脉综合征患者五年全因死亡率的独立预测因子，其风险比与卒中或左心室射血分数≤40%等其他心血管风险因素相当。在急性冠脉综合征分型中，非ST段抬高型心肌梗死与最差的结局相关。在癌症组内，年龄、肾小球滤过率<30 ml/min、血红蛋白<10 g/dl、左心室射血分数≤40%和卒中等经典心血管危险因素仍具有预测价值。
癌症患者因心脏事件再住院的比率在急性冠脉综合征发生后五年内更高。在考虑到全因死亡率的竞争风险分析中，癌症仍是心脏再住院的独立决定因素，表明其在心脏共病中的作用独立于癌症患者普遍较高的死亡率。年龄、肾小球滤过率<30 ml/min、血红蛋白<10 g/dl和左心室射血分数≤40%也与更高的再住院率显著相关。
在临床常规中，有部分患者检测了高敏心肌肌钙蛋白T和N末端B型利钠肽原。分析发现，N末端B型利钠肽原水平对癌症和非癌症患者的五年全因死亡率均有显著的预测价值，即使在调整了高敏心肌肌钙蛋白T、肌酐、风险因素、心功能及急性冠脉综合征分型后，其预测价值仍然存在。而高敏心肌肌钙蛋白T仅对非癌症组有轻微的预测价值，在癌症组中未显示预测作用。
讨论
本研究结果表明，非ST段抬高型心肌梗死尤其是一个高风险因素，导致癌症患者全因死亡率增加。尽管通过倾向评分匹配使两组在冠状动脉状况和心功能方面具有可比性，但癌症患者仍表现出更广泛的共病负担。癌症被发现是所有分析的急性冠脉综合征患者五年死亡率的相关独立预测因子，其影响与其他心血管危险因素相当。在心脏事件再住院方面也观察到类似结果，表明癌症组的心脏发病率更高。关于心脏生物标志物用于风险分层，N末端B型利钠肽原在癌症患者中显示出预测价值。
既往研究多关注住院死亡率或短期结局。本研究发现癌症患者中非ST段抬高型心肌梗死发生率更高，这可能与该组患者更高的共病负担和慢性病史有关。值得注意的是，本研究中癌症组和非癌症组的侵入性治疗比例相当，但癌症组的药物治疗明显不足，这可能是除更高共病负担外解释其预后较差的另一个因素。
结论
本研究首次评估了急性冠脉综合征合并癌症患者的长期结局。研究结果强调，急性冠脉综合征，特别是非ST段抬高型心肌梗死，与癌症患者生存期缩短和再住院率增加相关。尽管未发现癌症患者在侵入性治疗方面存在不足，但非ST段抬高型心肌梗死的高死亡率要求临床在处理这些患者时格外谨慎。
研究支持对该患者群体进行更彻底的共病评估，以及心脏生物标志物（尤其是N末端B型利钠肽原）的检测。在急性冠脉综合征的癌症患者中，是否暂停优化药物治疗需要特别考量。需要进一步的前瞻性研究来验证这些发现。
研究局限性
本研究存在若干局限性。这是一项单中心回顾性病例对照研究，可能导致选择偏倚。由于研究的回顾性性质，数据同质性可能存在局限。一些数据（如生物标志物测量值）并非所有患者都可用。研究患者的平均年龄相对较高，可能影响结果对其他人群的适用性。缺乏关于某些心脏危险因素的可靠数据，并且缺乏具体的死因数据。
