《Acta Neurochirurgica》：Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery (STA-MCA) bypass: How I do it
编辑推荐：
本文聚焦脑血管外科核心难点，系统阐述STA-MCA搭桥术（颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术）用于治疗烟雾病、复杂动脉瘤及药物治疗无效的症状性颅内外动脉狭窄/闭塞的标准术式。研究者详述了从术前影像评估、手术解剖、分步操作到术中通畅性验证及术后管理的全流程，强调了精细化显微外科技术对实现安全、持久血运重建的关键意义。
在我们的大脑中，血液如同生命之河，为复杂的神经网络输送氧气与养分。然而，当承载这些“河流”的血管出现严重的狭窄或闭塞，脑组织便会因缺血而面临梗死（即脑卒中）的风险。对于某些疾病，如烟雾病（Moyamoya disease），颅内大血管会逐渐狭窄甚至闭塞，迫使大脑代偿性地长出许多细小脆弱的侧支血管，这些血管在影像上形如“烟雾”，故而得名。烟雾病患者发生缺血性或出血性脑卒中的风险极高。此外，一些复杂的颅内动脉瘤或因动脉粥样硬化导致的重度动脉狭窄，当它们无法通过创伤较小的血管内介入治疗（endovascular treatment）处理时，临床医生便需要一种能直接重建脑血流的方法。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术（Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery bypass， STA-MCA bypass）正是在这样的背景下，成为一种至关重要的颅内外血运重建（extracranial-intracranial revascularization）技术。它旨在将头皮上一根相对次要的动脉——颞浅动脉（STA），直接吻合到大脑表面缺血区域的大脑皮层动脉（通常是大脑中动脉（MCA）的皮质分支）上，从而绕过堵塞的“上游”，为缺血的大脑皮层建立一条新的供血通道。这项技术自被Yasargil和Donaghy描述以来，一直是神经血管外科医生的必备技能。发表在《Acta Neurochirurgica》上的这篇题为“Superficial Temporal Artery to Middle Cerebral Artery (STA-MCA) bypass: How I do it”的文章，便旨在系统地阐述如何安全、有效地完成这一高精度的显微外科手术。
为了开展这项研究，作者团队基于其机构经验，采用了一套标准化的围手术期流程。主要关键技术方法包括：1) 全面的术前影像学评估，包括利用计算机断层扫描血管成像（CTA）、数字减影血管造影（DSA）精确描绘供体STA和受体MCA的解剖与管径，并通过CT灌注（CT perfusion）、磁共振灌注（MR perfusion）或单光子发射计算机断层扫描（SPECT）评估脑血流动力学状态；2) 精细的显微外科手术操作，涵盖多普勒超声引导下的STA切取、个体化设计的开颅、高倍显微镜下的MCA受体血管分离与准备、以及使用10-0尼龙线完成的端侧显微吻合（end-to-side microanastomosis）；3) 术中的实时血流验证，主要依靠微多普勒超声（micro-Doppler ultrasonography）和吲哚菁绿荧光血管造影（indocyanine green angiography, ICG angiography）来确认搭桥的通畅性（patency）与血流动力学模式。研究没有提及特定的样本队列来源，其内容是基于手术技术的原理性描述与流程总结。
研究结果
- •
手术解剖（Surgical anatomy）
研究详细阐述了供体血管STA和受体血管MCA的精确解剖关系。STA是颈外动脉的终末分支，走行表浅，易于获取，但其解剖毗邻面神经颞支，需精细分离以避免损伤。而作为受体血管的MCA皮质分支（M4段）则位于大脑外侧裂内或大脑皮层表面，被柔脑膜包裹，分离时需避免损伤邻近的皮质静脉。深刻理解这些解剖特点是设计手术切口和开颅范围、实现无张力吻合的基础。
- •
术前评估与规划（Preoperative assessment）
研究强调了综合性术前评估对手术成功的重要性。这包括完整的神经系统检查以建立基线，以及通过CTA、DSA等血管成像技术来详细评估STA的分支模式、管径长度以及MCA皮质分支的可用性。此外，脑灌注成像（如CT灌注、ASL）用于定位存在血流动力学障碍（hemodynamic impairment）的脑区，为选择最佳搭桥靶点提供依据。
- •
手术技术（Surgical technique）
研究分步描述了手术操作的核心环节。首先是供体血管（STA）切取（Donor Vessel (STA) harvest），通过术前多普勒超声定位，沿其走行切口并仔细游离STA分支，保持其湿润以防止血管痉挛。其次是开颅（Craniotomy），根据STA走行和预定的MCA受体区域设计个体化的骨窗。接着是受体血管（MCA）暴露（Recipient Vessel (MCA) exposure），在显微镜下分离蛛网膜，暴露直径通常≥1 mm的MCA皮质分支，并可借助ICG造影评估局部侧支血流以选择最佳受体。然后是供体与受体血管准备（Donor and recipient vessels preparation），包括临时阻断STA近端、用肝素盐水冲洗管腔，以及对管径较小的STA进行斜切或机械扩张以扩大吻合口面积，同时ICG可用于评估潜在的受体小动脉。核心步骤是显微吻合（Microanastomosis），采用端侧吻合技术，使用10-0尼龙缝线在手术显微镜下完成。最后是通畅性评估（Patency assessment），通过微多普勒和ICG造影即时验证搭桥的血流情况，确认STA向MCA的前向血流无阻碍，即I型脑血运重建血流。
- •
术后管理与并发症预防（Postoperative management and complication avoidance）
研究指出术后早期管理重点在于维持充足的脑灌注，同时预防高灌注综合征和移植血管血栓形成。患者需在重症监护室（ICU）进行严格的血压控制、每小时神经系统检查并维持正常碳酸血症和正常血容量。早期行CTA检查以评估搭桥通畅性，并继续抗血小板治疗（除非有出血禁忌）。文章还系统列举了如何避免并发症，包括全程维持正常血压和正常碳酸血症、术前开始抗血小板治疗、精细无创的血管操作与显微缝合技术、术中及关颅时反复确认搭桥通畅性、术后定期随访进行神经血管成像以及注意软组织缝合以避免伤口缺血等。
结论与讨论
本文系统性地总结并阐述了STA-MCA搭桥术这一关键神经血管外科手术的操作规范与核心理念。研究结论强调，该手术的成功依赖于多个环节的精确把控：首先是基于血流动力学障碍的严格患者选择；其次是全面的术前影像学规划，以精确评估供受体血管和解剖；第三是贯穿始终的精细显微外科技术，从血管的切取、准备到吻合，每一步都要求无创伤操作；第四是术中实时、客观的通畅性验证，以确保血运重建的即时成功；最后是严密的术后监护，以维持搭桥的长期通畅并预防并发症。文章详细讨论了手术的适应症，包括烟雾病、无法进行血管内治疗的复杂动脉瘤、药物治疗无效的症状性动脉狭窄/闭塞性疾病，以及部分需要血流替代或增强的颅底肿瘤。同时，也指出了其局限性，如移植血管闭塞、供受体血管直径过小（<1 mm）或既往手术导致解剖条件不佳等。通过归纳从术前评估到术后管理的完整路径，并强调技术要点与并发症防范策略，本文为神经外科医生提供了一份关于如何安全、有效实施STA-MCA搭桥术的详细操作指南，突出了其在血管内治疗时代，作为开放血运重建代表性技术的持久价值与重要性。
