《Acta Neurochirurgica》：Pressor use and its impact on outcomes in aneurysmal subarachnoid hemorrhage patients with takotsubo cardiomyopathy: a quantitative analysis
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这篇综述聚焦于动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）后一种少见但严重的并发症——应激性心肌病（TCM），探讨了在出现症状性血管痉挛时，使用升压药提升血压这一常规治疗策略是否会加重TCM这一临床困境。通过多中心回顾性数据分析，研究指出大多数TCM在出血后早期诊断，且多变量分析显示升压药的使用并非TCM的独立预测因素，为临床决策提供了重要依据。
引言
应激性心肌病（Takotsubo cardiomyopathy， TCM）是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage， aSAH）后一种不常见的并发症，发病率约为1-5%。其典型特征为左心室射血分数降低伴心室中段运动障碍，被认为由生理应激导致的儿茶酚胺诱导的心脏毒性驱动。虽然性别、神经功能状态差、动脉瘤体积大和脑血管痉挛等因素会增加aSAH患者发生TCM的风险，但并非直接致病因素。临床上，aSAH患者常因治疗症状性脑血管痉挛而需要进行药物性收缩压提升，这引发了人们对升压药是否会加重TCM休克的担忧，构成了治疗上的两难境地。本研究旨在评估aSAH后升压药使用与TCM之间的关系。
材料与方法
本研究为一项回顾性研究，纳入了2015年至2021年间两家三级学术医疗中心收治的18至80岁aSAH成人患者。主要终点是住院期间TCM的发生，由心脏科医生根据超声心动图诊断。次要终点包括住院期间的不良事件（如心肌梗死、肺水肿、急性呼吸衰竭等）以及出院时的改良Rankin评分（mRS）。收集的数据包括人口统计学、临床表现、动脉瘤特征、治疗变量以及以平均每日去甲肾上腺素当量（norepinephrine equivalent， NE）计算的升压药使用情况。NE当量的计算整合了多种升压药物剂量。统计学分析采用SPSS 26软件，通过单变量和多变量逻辑回归分析评估变量与TCM之间的关联，显著性水平设定为0.05。
结果
在最终分析的311名患者中，有13名（4.2%）被诊断为TCM。TCM诊断的中位时间为出血后第4天（IQR 2–5）。单变量分析显示，高级别破裂（Hunt Hess评分≥3）与TCM显著相关（p = 0.010），动脉瘤处理后的升压药使用也与TCM相关（p < 0.001）。此外，TCM组中需要多次血管内治疗的血管痉挛、心肌梗死（MI）、长时间插管以及总体不良结局的发生率显著更高。然而，在多变量分析中，升压药的使用与TCM并无显著关联（OR 4.275， CI 0.295–61.952， p = 0.287）。在TCM组中，92.3%为女性（与非TCM组66.8%相比，p = 0.054，未达统计学显著），吸烟史在非TCM组更普遍（50% vs 15.4%， p = 0.015）。升压药的使用在TCM组更普遍（76.9% vs 30.5%， p < 0.001），但两组在每日平均NE剂量、总NE剂量、使用升压药天数以及升压药种类数量上无显著差异。绝大多数非TCM组患者使用升压药是为了治疗临床血管痉挛而提升血压。在不良事件方面，两组住院死亡率无显著差异（TCM组7.7%， 非TCM组8.4%， p = 0.93）。但TCM组发生MI的几率显著更高（OR 53.273， p = 0.002），在多变量分析中，MI是唯一保持显著性的结局指标（OR 43.817， p = 0.003）。TCM诊断降低了良好出院去向（定义为回家或急性康复机构）的几率（OR 0.217， p = 0.009）。
讨论
本研究的关键结果表明，在这组aSAH患者中，大多数TCM诊断在蛛网膜下腔出血后5天内做出，且大多数患者在开始使用升压药之前就已确诊。多变量分析显示，升压药的使用并不能预测后续TCM的发生。这与现有文献的发现一致，即TCM通常是aSAH的早期诊断。本研究观察到TCM患者结局更差，例如气管切开术、经皮内镜下胃造口术（PEG）置入率更高，出院回家或康复机构的比率更低，这与其他研究结果相符。值得注意的是，本研究的TCM组住院死亡率（7.7%）低于文献报道的20%至36.4%，这可能与患者群体差异或aSAH严重程度有关。文献普遍认为，TCM患者的预后主要由aSAH的严重程度驱动。
关于血管痉挛，尽管本研究中TCM组的血管痉挛发生率更高，但并无统计学显著性，TCM也不能预测血管痉挛的发生。然而，一个值得关注的发现是，在发生临床血管痉挛的TCM患者中，有75%需要多次血管内介入治疗，而非TCM组为39%，这可能提示TCM患者对动脉内钙通道阻滞剂的治疗反应不佳，是一个值得进一步研究的领域。
关于升压药的使用，本研究与Kilbourn等人的前瞻性队列研究结果一致，即TCM患者中使用升压药更普遍。但重要的是，升压药的使用并不是TCM的预测因素，且两组在平均NE、总NE和使用天数上无显著差异。由于大多数TCM患者在需要升压药之前就已确诊，这提示心脏功能障碍很可能是由急性疾病本身触发的，而非升压药治疗所致。现有多个研究也发现，升压药的使用与TCM发生率无显著差异，并且使用升压药治疗血管痉挛与改善aSAH患者结局的趋势相关。因此，早期发生的TCM以及文献证据表明，急性内科疾病和用升压药治疗血管痉挛并不会诱发TCM，优化脑灌注治疗能为aSAH患者带来最佳结局，无论其是否合并TCM。
局限性
本研究存在回顾性研究固有的局限性，包括部分患者数据不完整而被排除。超过60%的患者因医院电子病历系统变更而缺乏准确的随访数据，因此无法分析长期神经和心脏结局。该电子病历变更也影响了获得迟发性脑缺血结果的能力。本研究人群主要为美国中西部的白人患者，可能影响结果的普适性。由于是回顾性研究，未进行事前功效分析，且TCM病例数较少，导致统计检验效能不足，部分变量的置信区间较宽。此外，不同机构在超声心动图检查指征、升压药使用方案和血管痉挛治疗策略上的差异可能影响结果。本研究仅依据超声心动图诊断TCM，未将非特异性的心电图（EKG）发现纳入诊断标准，这可能影响诊断数量和相关结果。
结论
TCM是aSAH一种罕见但严重的并发症，其病理生理学在很大程度上尚不明确。本研究首次对升压药的使用进行了定量分析，结果表明在该患者群体中，升压药的使用并非TCM诊断的预测因素。需要进行大规模、多中心的研究，来进一步评论在合并TCM的aSAH患者中使用升压药的安全性。
