《Current Breast Cancer Reports》：Omission of Axillary Surgery in Early-Stage Breast Cancer: Implications for Multidisciplinary Decision-Making
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本文综述了SOUND和INSEMA等临床试验的最新证据，指出对于经过筛选的早期、临床淋巴结阴性乳腺癌患者，安全省略前哨淋巴结活检（SLNB）已成为可能。这标志着治疗模式从解剖学风险向生物学风险的转变，并深刻影响了全身治疗选择、放射野设计及临床试验资格判定。文章强调，腋窝手术的简化需要多学科团队（包括外科、肿瘤内科和放疗科）进行审慎协调，并整合患者偏好，以确保肿瘤学安全性。未来的研究应评估同步进行的手术、全身治疗和放疗降阶梯策略，以建立基于证据的个体化诊疗路径。
随着乳腺癌治疗理念从“扩大根治”向“精准降阶梯”演进，腋窝淋巴结的处理方式也经历了深刻的变革。长期以来，腋窝手术（包括腋窝淋巴结清扫术ALND和前哨淋巴结活检SLNB）不仅是区域疾病控制的手段，更是获取病理分期信息以指导后续治疗的关键。然而，SOUND和INSEMA等里程碑式临床试验的结果，正在重塑这一传统范式。这些研究证实，对于经过严格筛选的早期、激素受体阳性（HR+）、人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）、临床淋巴结阴性且腋窝超声阴性的患者，可以安全地省略SLNB。这意味着，肿瘤的生物学特征而非单纯的解剖学侵犯程度，正成为驱动治疗决策的核心力量。
腋窝管理的演进
回顾历史，NSABP B-04试验已对常规腋窝清扫的生存获益提出质疑。随后的NSABP B-32、ACOSOG Z0011、AMAROS等研究确立了SLNB在临床淋巴结阴性患者中替代ALND的地位，在保证疗效的同时显著降低了淋巴水肿等并发症。而SOUND和INSEMA试验则将这一降阶梯理念推向了新的高度——直接探讨是否可以完全省略腋窝手术。这两项试验主要纳入绝经后、低至中等分级、T1期、HR+/HER2-的患者，并采用术前腋窝超声阴性作为筛选工具。经过中位6年的随访，结果显示省略SLNB组的无病生存率不劣于SLNB组，且腋窝复发率极低。基于这些证据，美国临床肿瘤学会（ASCO）等指南已推荐在符合条件的患者中省略常规SLNB。值得注意的是，即使在这些严格筛选的试验人群中，腋窝超声也存在约16%的假阴性率，这提示影像学结果应作为多学科综合判断的参考，而非绝对化的决策依据。
对全身治疗的启示
省略腋窝手术最直接的挑战在于，失去了病理淋巴结状态这一传统上决定全身治疗强度的关键信息。对于HER2阳性和三阴性乳腺癌，淋巴结阳性通常意味着需要强化治疗。然而，对于占大多数的HR+/HER2-乳腺癌，治疗决策已变得更加精细化和以生物学为导向。
以21基因检测（Oncotype DX）为代表的基因表达谱分析发挥了关键作用。RxPONDER试验表明，对于绝经后、淋巴结阳性（1-3枚）但复发评分（Recurrence Score）≤25的患者，从化疗中获益甚微。这确立了生物学风险在辅助治疗决策中的主导地位。研究数据也支持，在绝经后临床淋巴结阴性患者中，出现广泛淋巴结转移（pN2-3）且为低基因组风险的情况极为罕见。因此，对于经过选择的患者，省略腋窝手术不太可能导致有意义的治疗不足。
相比之下，绝经前患者的治疗决策更为复杂。RxPONDER显示，即使复发评分低，化疗仍能改善绝经前患者的预后，这可能与化疗诱导的卵巢功能抑制有关。SOFT/TEXT试验证实了卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂（OS-AI）对比他莫昔芬的优越性。正在进行的OFSET试验旨在直接比较化疗内分泌治疗与OS-AI在淋巴结阳性、低基因组风险的绝经前患者中的疗效，其结果可能进一步重塑这部分人群的治疗策略。
此外，辅助CDK4/6抑制剂（如阿贝西利abemaciclib、瑞波西利ribociclib）的引入带来了新的考量。例如，monarchE试验的入组标准高度依赖淋巴结负荷（≥4枚阳性或1-3枚阳性伴其他高危特征）。这引发了一个临床难题：是否应进行ALND以明确CDK4/6抑制剂的适用资格？分析显示，仅约13%的SLN阳性（1-2枚）患者会在ALND后发现≥4枚阳性淋巴结从而“新获得”阿贝西利用药资格。考虑到ALND带来的显著并发症风险，仅为确定CDK4/6抑制剂资格而进行ALND的获益风险比可能不佳。未来的方向在于整合分子影像、液体活检（如ctDNA）和人工智能预测模型，实现更精准的“生物学分期”。
对放射治疗的启示
放射治疗领域同样经历着降阶梯趋势，如加速部分乳腺照射（APBI）的应用。OTOASOR和AMAROS试验证明，对于SLN阳性的患者，腋窝放疗能达到与ALND相似的区域控制效果，且淋巴水肿风险更低。
然而，当SLNB被省略时，放疗计划面临新的不确定性。传统的APBI或全乳放疗（WBI）靶区设计都依赖于已知的淋巴结病理状态。研究表明，标准的WBI野大约能覆盖65%的前哨淋巴结区域，而APBI野仅能覆盖约10%。因此，在缺乏淋巴结病理信息的情况下选择APBI，可能存在对未被发现的微小淋巴结病灶治疗不足的风险。正在进行的DEBRA试验探讨在低风险患者中省略放疗的可能性，但其入组前提是经手术证实为淋巴结阴性。这凸显了一个现实矛盾：追求手术降阶梯可能会使患者失去参加某些放疗降阶梯临床试验的机会。因此，在考虑省略腋窝手术前，早期与放疗科医生进行多学科讨论至关重要，以平衡手术并发症的避免与放疗靶区设计的准确性。
多学科整合与以患者为中心的诊疗
省略腋窝手术深刻改变了外科、肿瘤内科和放疗科之间的传统协作模式。病理淋巴结信息的缺失会影响全身治疗方案的选择、放疗野的设计以及临床试验的入组资格。因此，术前的多学科讨论变得比以往任何时候都更为重要。这种讨论应明确预期的辅助治疗策略、省略腋窝手术对放疗计划的潜在影响，并深入了解患者对于治疗强度与生活质量的个人偏好。
从系统层面看，医疗机构需要建立标准化的患者筛选与诊疗流程，而国家级学会则应致力于制定整合了各学科最新证据的统一指南。新兴的临床试验设计（如LoTam试验）已开始将手术降阶梯（允许腋窝超声阴性者省略手术）与全身治疗降阶梯（测试低剂量他莫昔芬）相结合，这代表了未来适应性、以患者为中心的临床研究方向。
2026年最佳实践建议
基于现有证据，可总结出以下腋窝管理最佳实践要点：
- 1.
选择性省略腋窝手术：对于经过严格筛选的绝经后、HR+/HER2-、临床淋巴结阴性、T1-T2期、接受前期手术的患者，可安全省略SLNB。决策需个体化，整合肿瘤生物学、合并症、预期寿命及患者意愿。
- 2.
不应仅为确定CDK4/6抑制剂资格而行腋窝手术：不应仅为了判断是否符合阿贝西利等CDK4/6抑制剂的用药资格而进行ALND。仅极少部分患者会因此改变治疗决策，手术并发症风险往往超过潜在获益。随着CDK4/6抑制剂适应症的拓展（如NATALEE试验），其适用性将更多基于肿瘤生物学、分期和增殖特征，而非单纯淋巴结负荷。
- 3.
术前多学科规划至关重要：早期协调外科、肿瘤内科和放疗科，以优化全身治疗选择、放疗野设计，并明确患者是否符合降阶梯临床试验的入组条件。
- 4.
整合影像学与基因组风险评估：腋窝超声等影像学应辅助而非决定SLNB的省略决策，需认识其敏感性局限。对于HR+/HER2-疾病，应结合基因组检测（如Oncotype DX）来指导化疗决策，让生物学风险而非解剖学分期主导。
- 5.
腋窝手术省略背景下的放疗计划：当省略SLNB时，放疗科医生应审慎评估区域淋巴结的覆盖是否充分，尤其在考虑APBI时。在淋巴结状态未知的情况下，全乳放疗仍是标准选择，除非低风险疾病特征或临床试验支持放疗降阶梯。
- 6.
以患者为中心的降阶梯策略：任何治疗模式的降阶梯都应视为一种选项而非默认方案。必须通过共同决策，使治疗强度与患者的个人价值观、优先事项和风险耐受度保持一致。
- 7.
积极参与临床试验：鼓励患者参加评估手术、全身治疗和放疗联合降阶梯策略的当代临床试验，以积累更多证据指导未来实践。
总之，腋窝手术的精准化与选择性省略，标志着乳腺癌治疗进入了以生物学驱动、多学科协作和患者意愿为核心的新时代。成功实施这一策略，有赖于团队间的紧密配合、对循证证据的深刻理解，以及对每位患者独特情况的个体化权衡。
