综述：孕前减重预防儿童肥胖：当前证据与研究空白

《Current Obesity Reports》：Preconception Weight Loss to Prevent Childhood Obesity: Current Evidence and Research Gaps

这篇叙事综述深入探讨了孕前减重对预防儿童肥胖的潜在价值。文章系统梳理了现有证据，指出尽管孕前肥胖是子代肥胖的强风险因素，但目前尚无充分证据确定孕前生活方式干预能有效降低儿童肥胖风险。综述重点剖析了该领域研究面临的挑战（如受试者招募、研究周期长等），并为未来需开展的多中心、长期随访研究指明了方向。

　　

儿童肥胖的沉重负担与早期干预的曙光

在美国，儿童肥胖率在过去几十年中持续攀升，从1988-1994年的10.0%增至2021-2023年的21.1%。在众多早期肥胖风险因素中，母亲肥胖是子代肥胖最强烈且最一致的风险因素之一。目前美国有高达41.3%的成年女性患有肥胖症（体重指数BMI ≥ 30.0 kg/m²），其中12.1%为严重肥胖（BMI ≥ 40.0 kg/m²）。因此，制定有效策略以降低母亲肥胖的流行率及其代际影响至关重要，但这仍是尚未解决的难题。

当前的临床指南和推荐主要集中在产前干预，如控制妊娠期体重增加（GWG）。虽然减少妊娠期体重增加可降低妊娠期糖尿病（GDM）和大于胎龄儿（LGA）等不良结局的风险，但现有有限的临床试验数据表明，产前干预对子代肥胖或相关代谢结局并无显著影响。这促使研究者们将目光投向了更早的阶段——孕前期。

孕前干预的理论基础：子宫内环境与“胎儿编程”

母亲肥胖如何增加子代肥胖风险？其潜在机制涉及系统性炎症、氧化应激、内皮功能障碍、表观遗传改变、高胰岛素血症以及母婴微生物组的改变等。这些因素可能影响正在发育的胎盘和胎儿，改变其代谢“编程”。

“健康与疾病发育起源（DOHaD）”假说，也称巴克假说，为此提供了理论框架。该假说认为，胎儿发育期间的代谢环境对其未来的长期代谢健康有深远影响。最初的研究聚焦于胎儿期营养不良与远期慢性病风险的关系。而现有证据表明，母亲营养过剩和胎儿过度生长（如出生体重>90百分位数的LGA）同样是儿童肥胖和代谢功能障碍的风险因素。动物研究证实，致胖的母体饮食会影响胎儿编程，使其子代未来更容易出现肥胖及其代谢后遗症，如高血糖、糖尿病和高血压。人类观察性研究也显示，过度的妊娠期体重增加和母亲高血糖（妊娠期糖尿病或孕前糖尿病）与子代儿童期肥胖和代谢功能障碍风险相关。

因此，从理论上讲，孕前减重干预可以减少肥胖对胎儿编程的不良全身性影响，从而降低子代肥胖和代谢功能障碍的风险。美国疾病控制与预防中心已将孕前保健列为主要倡议，美国预防服务工作组（USPSTF）和美国妇产科医师学会（ACOG）的临床指南也建议对超重或肥胖者在孕前期进行包括减重在内的干预。

现有证据：喜忧参半，结论尚早

那么，孕前减重对儿童肥胖的实际影响证据如何？目前的答案是不够明确，且数据稀疏。

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  观察性研究（孕期间体重变化与减重手术）：系统综述发现，孕间体重增加与GDM、妊娠期高血压疾病（HDP）和LGA风险增加相关，而孕间体重损失则可降低GDM和LGA风险，但可能增加胎儿生长不良（小于胎龄儿SGA）的风险。手术导致的孕前减重（如减重手术）与GDM、HDP和LGA风险降低相关，但也可能增加SGA风险。至于减重手术与子代体重指数（BMI）或肥胖状态的关联，现有研究结果不一。关于非手术性孕前减重与子代体重相关结局的观察数据则非常少，且提示与子代BMI、肥胖度或脂肪量无关。
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  饮食与生活方式干预试验：目前已有一些针对计划怀孕女性的孕前饮食与生活方式干预试验，旨在评估其对孕前减重和妊娠结局的影响。其中部分试验针对不孕人群，并在生活方式干预后辅以生育治疗，主要目的是提高活产率。其他试验则在超重和肥胖女性中进行，但大多尚未报告子代的长期结局。

已发表的试验数据显示，这些干预措施对出生时胎儿大小（SGA/LGA）或影响儿童期肥胖长期风险的母体妊娠相关状况（如GDM、HDP）影响甚微。仅有少数试验报告了对早期妊娠血糖的影响，且多数未发现GDM或HDP发生率有差异。在胎儿大小方面，仅有三项试验报告了结果，除了一个采用改良极低能量饮食（约800大卡/天）并辅以代餐的试验显示LGA风险较低外，多数未发现对SGA或LGA风险有影响。至关重要的是，迄今为止，这些试验均未发表关于子代BMI或生长的数据。一些正在进行的孕前干预研究已计划对子代出生后进行随访，但结果可能仍需数年才能获得。

前行之路：挑战重重

旨在检验孕前生活方式干预对计划妊娠者影响的试验面临着多重设计挑战，这可能限制了它们检测干预对孕妇及儿童影响的能力。主要挑战包括：

1. 1.
   识别与招募计划妊娠者：虽然调查显示考虑怀孕的女性认为孕前健康饮食和保持健康体重很重要，并有兴趣在孕前管理体重，但准确识别和招募这一人群非常困难。女性的怀孕意向并未在医疗记录中系统记载，且大多数提供者并未常规筛查怀孕意向或向有怀孕风险的患者提供孕前保健。
2. 2.
   基于未知妊娠率计算研究把握度：准确预估有多少招募的受试者会在研究周期（通常为5年）内怀孕并分娩非常困难。即使在表示计划怀孕的女性中，也有许多在接下来的一到两年内并未怀孕。把握度计算需要准确预测有多少入组者会在研究时间线内经历妊娠和分娩。在已开展的孕前生活方式试验中，妊娠率在33%到62%之间浮动，这意味着有相当一部分接受了干预的参与者未被纳入主要结局分析。鉴于儿童肥胖最关注的结局（如母亲GDM、新生儿LGA和SGA）即使在肥胖人群中发生率也相对较低（<30%），孕前研究需要非常大的样本量才能获得关于子代结局的有意义数据。
3. 3.
   确定理想的干预强度与模式：在迄今的孕前减重试验中，平均减重幅度相对有限。如何在确保干预安全且不会导致妊娠期体重反弹的前提下最大化减重效果，是需要考虑的重要问题。鉴于成年人在强化减重阶段后体重反弹的风险已知，在孕前、孕期及产后进行持续干预以防止体重反弹至关重要。然而，长期维持参与者参与度具有挑战性，且长期频繁的干预接触也可能成本高昂。
4. 4.
   需要多年随访以考察对儿童生长的影响：为了研究孕前生活方式干预对儿童肥胖风险的影响，需要长达数年的干预和随访。这除了需要大量资源外，长期随访研究的参与率通常会随时间下降，特别是在社会健康决定因素较为不利的人群中。
5. 5.
   针对不孕人群试验的局限性：在不孕人群中研究孕前干预可以降低上述部分障碍，因为更容易预测可能怀孕的参与者比例和怀孕时间。然而，这类试验仅适用于一小部分孕妇人群（约15%），且生育药物和治疗本身会影响妊娠和新生儿结局，使得难以区分干预效果与不孕治疗的效果。

未来展望：亟待创新与协作

为阐明孕前母亲体重与儿童肥胖风险之间的联系，需要创新的长期研究，整合儿科和孕产妇健康视角，并在多样化的环境和背景中进行。未来研究应重点关注以下几个方面：

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  研究设计：需要采用多中心随机临床试验等协作性设计。
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  研究人群：应纳入多样化人群，并开发算法和策略来识别最有可能在未来一年内怀孕且子代具有高肥胖风险的人群。
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  干预策略：应测试新型数字健康模式和家庭干预，并将服务延伸到妊娠相关发病、死亡及后期慢性病风险最高的社区。

结论

尽管多个组织推荐，但母亲孕前生活方式干预对子代儿童期肥胖的影响尚不明确。目前证据不足以确定孕前减重干预对儿童肥胖的影响。要完全阐明孕前母亲体重与儿童肥胖风险之间的联系，需要融合儿科与孕产妇健康视角、在多样化场景中开展的创新性长期研究。