《Current Obesity Reports》：Obesity in Type 1 Diabetes: Moving Beyond the “Lean” Disease Paradigm to Understand Risk, Complications, and Treatment
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这篇综述（review）聚焦于1型糖尿病（T1DM）人群中日益突出的超重/肥胖问题，颠覆了T1DM是“瘦型”疾病的传统认知。文章系统梳理了肥胖在T1DM中的流行现状、驱动因素（如强化胰岛素治疗、胰岛素抵抗），及其对血糖控制、心血管（CV）疾病、微血管并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变）和代谢相关脂肪性肝病（MASLD）等的负面影响。同时，文章评估了生活方式干预、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂（SGLT2i）等新兴疗法以及减重手术在T1DM体重管理中的应用与挑战。最后强调，肥胖是T1DM中常见且重要的共病，需要更长期的T1DM特异性随机对照试验（RCT）来指导治疗。
在传统的医学认知中，1型糖尿病（T1DM）常与“消瘦”的形象相关联。然而，随着全球肥胖流行趋势的加剧，这一局面已发生根本性转变。如今，超重和肥胖在T1DM人群中已变得非常普遍，其患病率正逐渐接近普通人群。这一转变不仅关乎体型，更意味着临床管理的复杂性和并发症风险的显著升高。
1型糖尿病与肥胖的相互关系
肥胖在1型糖尿病中的流行率
来自不同国家和地区的流行病学数据共同描绘了这一趋势。在美国，基于国家健康访谈调查（NHIS）的数据显示，约62%的成年T1DM患者存在超重或肥胖，与无糖尿病的普通人群（64%）几乎持平。在儿童和青少年中，情况同样严峻。例如，美国T1DM交换诊所登记处的数据显示，约36%的青少年T1DM患者存在超重或肥胖，其中女孩和西班牙裔/拉丁裔青少年的比例更高。国际SWEET登记处的数据也证实，全球约有三分之一的T1DM儿童和青少年存在超重或肥胖。
肥胖作为1型糖尿病的风险因素
有趣的是，肥胖与T1DM的关系可能是双向的。越来越多的证据表明，肥胖本身可能增加罹患T1DM的风险。根据“加速器假说”，胰岛素抵抗（与肥胖密切相关）会加速胰岛β细胞的衰竭，从而促进自身免疫性糖尿病的发展。一项孟德尔随机化研究为这一观点提供了遗传学支持，发现儿童期体型较大与后续T1DM风险增加存在因果关系。此外，父母（尤其是母亲）的肥胖也被发现与子代儿童期发病的T1DM风险升高有关。
1型糖尿病患者体重增加的驱动因素
T1DM患者的体重增加是多因素共同作用的结果，形成了一个复杂的反馈环：
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强化胰岛素治疗：这是控制血糖的基石，但会促进体重增加。机制包括血糖控制改善后尿糖排泄减少导致的能量留存，以及外周注射胰岛素可能导致相对高胰岛素血症，促进脂肪生成。
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低血糖及相关行为：强化治疗增加了低血糖风险。为了避免或纠正低血糖，患者常常会进行“防御性”加餐或补偿性进食，这会导致能量正平衡。对低血糖的恐惧也可能限制身体活动。
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胰岛素抵抗：肥胖会引发并加剧胰岛素抵抗，而胰岛素抵抗本身也是T1DM的一个重要特征。这会导致胰岛素需求增加，形成“胰岛素抵抗-高胰岛素剂量-体重增加”的恶性循环。胰岛素抵抗涉及肝脏、肌肉和脂肪组织等多个器官。
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遗传与激素因素：特定的基因变异（如FTO、TCF7L2）可能与T1DM患者的肥胖易感性和代谢表型有关。此外，T1DM患者体内胰岛素、胰淀素、瘦素等激素的分泌或作用异常，也会扰乱食欲调节和能量平衡。
少肌性肥胖
在T1DM中，身体成分的改变同样值得关注。少肌性肥胖（即肌肉量减少合并脂肪量过多）在T2DM中研究较多，在T1DM中数据有限。现有证据提示，年龄增长、糖尿病病程长、血糖控制差以及微血管并发症（特别是糖尿病肾病）可能与T1DM患者的肌肉流失和少肌症风险增加有关。
肥胖对1型糖尿病并发症的影响
对血糖控制的影响
大多数观察性研究表明，更高的体重指数（BMI）与更差的糖化血红蛋白（HbA1c）水平相关，尤其是在儿童和青少年群体中。肥胖可能通过加剧胰岛素抵抗、影响治疗依从性（例如，因担心增重而故意减少胰岛素剂量）等途径干扰血糖管理。虽然有小规模研究使用连续血糖监测（CGM）未发现类似关联，但这可能与样本量小、观察期短以及BMI无法精准反映脂肪分布有关。
对心血管疾病和死亡率的影响
心血管疾病是T1DM患者预期寿命缩短的主要原因，而肥胖显著放大了这一风险。大型全国性登记研究（如瑞典国家糖尿病登记处）一致发现，在T1DM患者中，更高的BMI与全因死亡率、主要心血管事件（如心肌梗死、卒中）以及心力衰竭的风险增加相关。值得注意的是，中心性肥胖（常用腰围或腰围身高比衡量）比单纯全身性肥胖（用BMI衡量）与心力衰竭风险的关联更为紧密。这表明脂肪分布，尤其是内脏脂肪堆积，是比总体重更重要的风险预测因子。
对微血管并发症的影响
肥胖同样与T1DM的微血管并发症风险升高独立相关：
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视网膜病变：研究显示，持续性超重/肥胖与糖尿病视网膜病变的发生风险增加有关。在早发型T1DM患者中，更高的BMI与增殖性糖尿病视网膜病变风险增加显著相关。
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糖尿病肾病：肥胖是T1DM患者发生慢性肾病（CKD），特别是肾小球滤过率（eGFR）下降的独立危险因素。
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神经病变：无论是周围神经病变还是心脏自主神经病变，其发生风险均与更高的BMI相关。有证据表明，中心性/异位脂肪分布（如更高的腰围身高比、内脏脂肪）与心脏自主神经病变的关联尤为突出。
对代谢相关脂肪性肝病（MASLD）的影响
随着T1DM人群中肥胖患病率上升，MASLD也成为一个值得关注的共病。一项荟萃分析估计，成年T1DM患者中MASLD的患病率约为22.2%，其中一部分患者已出现显著肝纤维化。肥胖、更长糖尿病病程、更高胰岛素需求等是T1DM患者发生MASLD的相关因素。不过，有严谨匹配的影像学研究提示，在排除了肥胖等混杂因素后，T1DM患者的肝脏脂肪含量可能并不高于普通人群，且显著低于T2DM患者，表明其肝脂肪变性的机制可能存在差异。
对骨骼健康的影响
T1DM本身就与骨密度降低和骨折风险增加相关。在普通人群中，肥胖通常对骨骼有保护作用，但在T1DM中，这种关系更为复杂。有研究提示，在T1DM青少年中，更高的脂肪量和更中心的脂肪分布可能与不那么理想的骨骼结局相关。
1型糖尿病肥胖的管理策略
生活方式干预
生活方式干预是体重管理的基石，但在T1DM中需要高度个体化，核心挑战在于如何在创造能量负差的同时，最小化低血糖和酮症风险。这需要精细调整胰岛素剂量、碳水化合物摄入以及活动计划。
肥胖的药物治疗
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胰高血糖素样肽-1受体激动剂：利拉鲁肽（liraglutide）作为辅助治疗的随机对照试验（RCT）显示其具有减重和节约胰岛素的效果，但也提示存在剂量依赖性的低血糖和酮症风险。关于司美格鲁肽（semaglutide）和替尔泊肽（tirzepatide）的早期RCT显示，在特定情境下能带来显著的体重减轻和血糖指标改善，但同样需要警惕酮症。
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钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂：在T1DM中，SGLT2i能适度降低HbA1c并带来虽小但具有临床意义的体重减轻。然而，其主要安全顾虑是增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）的风险。
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其他药物：普兰林肽（pramlintide）和二甲双胍（metformin）等在T1DM体重管理中的作用证据有限。
减重手术
减重手术能在T1DM患者中实现大幅体重减轻，但对血糖控制的益处较为有限，且存在代谢不稳定的风险（如严重低血糖、DKA），因此需要谨慎选择患者并进行长期严密随访。
总结
肥胖已成为T1DM中一种常见且具有重要临床意义的共病。它与更差的血糖结局、更高的心血管及微血管并发症风险密切相关。T1DM患者的体重增加由治疗、行为、代谢和生物学因素共同驱动。当前的管理策略包括个体化的生活方式干预、新兴的辅助药物（如GLP-1 RA、SGLT2i，需权衡获益与风险）以及严格筛选下的减重手术。未来迫切需要更长期、专门针对T1DM的随机对照试验，以制定循证的体重管理指南，并明确新兴疗法的长期获益-风险比。
