《Discover Public Health》：Antenatal care utilization mediates the relationship between socioeconomic status and hospital delivery in Bangladesh
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本研究探讨了社会经济地位如何通过影响产前保健(ANC)利用，进而影响孟加拉国妇女选择医院分娩。研究人员利用2022年孟加拉国人口与健康调查(BDHS)数据，通过广义结构方程模型(GSEM)发现，产前保健利用在社会经济因素与医院分娩之间起显著中介作用。这为制定基于社区的干预措施以减少健康不平等提供了关键证据。
在全球范围内，孕产妇和新生儿死亡依然是一个严峻的公共卫生挑战，尤其是在孟加拉国这样的低收入和中等收入国家(LMICs)。尽管近几十年来孟加拉国在降低儿童死亡率方面取得了显著进展，但其孕产妇死亡率(MMR)和新生儿死亡率(NMR)仍处于较高水平，距离可持续发展目标(SDGs)设定的目标仍有差距。造成这些可预防死亡的主要原因，如严重出血、感染、高血压以及分娩并发症，大多可以通过及时、充分的产前保健(ANC)和安全的机构分娩来应对。
然而，现实情况却充满挑战。尽管世界卫生组织(WHO)建议进行至少8次产前保健访视，孟加拉国政府目前推荐的是由受过医学培训的提供者进行的至少4次访视。根据最新的孟加拉国人口与健康调查(BDHS 2022)数据，只有约37.7%的妇女完成了至少4次由受过医学培训的提供者进行的产前保健访视，而选择在医院分娩的妇女比例为64.4%。更为关键的是，获得这些关键医疗服务的机会并非均等。大量研究表明，社会经济地位较低的妇女——无论是教育水平、配偶教育水平还是家庭财富状况——在获取充分的产前保健和选择医院分娩方面都面临更大的障碍。这种不平等现象的背后机制是什么？是否可以通过提高产前保健的利用率，来弥合社会经济差距对医院分娩选择的影响？这正是本研究试图解答的核心问题。
为了深入探究社会经济地位、产前保健利用与医院分娩三者间的复杂关系，研究人员开展了一项横断面研究，并首次在孟加拉国的背景下检验了产前保健利用在社会经济因素与医院分娩之间的中介作用。这项研究的意义在于，它不仅仅是确认了不平等现象的存在，更是指出了干预的关键路径：通过提升产前保健的覆盖率和质量，可以部分抵消社会经济劣势对妇女获得安全分娩服务的不利影响。研究成果发表在《Discover Public Health》期刊上。
主要研究方法
本研究基于2022年孟加拉国人口与健康调查(BDHS)的数据，这是一项具有全国代表性的调查。研究纳入了在过去三年内至少有过一次活产的15-49岁已婚妇女，最终分析样本量为4950人。研究采用广义结构方程模型(GSEM)进行路径分析，以检验至少4次由受过医学培训的提供者进行的产前保健访视，在社会经济地位变量（妇女教育程度、丈夫教育程度、家庭财富五等分）与医院分娩之间的中介作用。模型中控制了产妇年龄、产次、工作状态、居住地（城乡）和居住省份等协变量。数据分析使用了Stata 14.0软件，并考虑了BDHS提供的复杂抽样权重。
研究结果
1. 样本特征与差异
研究样本的平均年龄为25.7岁，73.2%来自农村地区。数据显示，接受过至少4次产前保健访视的妇女，以及选择医院分娩的妇女，普遍具有更高的教育水平、配偶教育水平更高、更多居住在城镇地区，且家庭财富状况更好（处于较富裕或最富裕五等分组）。
2. 社会经济因素与产前保健及医院分娩的关联
调整了其他协变量后，所有三个社会经济因素均与至少4次产前保健访视和医院分娩显著相关。以家庭财富五等分为例，与最贫穷组的妇女相比，较贫穷、中等、较富裕和最富裕组妇女获得至少4次产前保健访视的调整后比值比(AOR)分别为1.32、1.59、2.15和3.34。对于医院分娩，相应的AOR分别为1.44、1.79、2.45和3.84。这表明，社会经济地位越高，妇女获得充分产前保健和选择医院分娩的可能性越大。此外，接受了至少4次产前保健访视的妇女，其进行医院分娩的几率是未接受充分访视妇女的2.70倍。
3. 产前保健的中介作用
中介分析揭示了关键发现：至少4次产前保健访视，在社会经济地位与医院分娩的关系中起到了显著的部分中介作用。具体而言，产前保健访视中介了妇女教育程度与医院分娩之间59.7%的关系，以及家庭财富状况与医院分娩之间45.9%的关系。这意味着，社会经济地位对医院分娩的影响，有相当大一部分是通过影响妇女是否获得充分的产前保健来实现的。丈夫教育程度与医院分娩之间的关系中，产前保健的中介作用不显著（28.6%）。
结论与讨论
本研究证实，在孟加拉国，超过一半的妇女未能获得由受过医学培训的提供者进行的至少4次产前保健访视，超过三分之一的妇女未能在医疗机构分娩。研究清晰地揭示了社会经济不平等在获取这些基本孕产妇保健服务中的深刻影响。更重要的是，研究首次在孟加拉国证明了产前保健利用是连接社会经济地位与医院分娩选择的重要桥梁。
这一发现具有深远的政策含义。它表明，单纯增加医院或提升医疗服务供给可能不足以完全消除由社会经济地位导致的分娩服务利用不平等。相反，干预措施需要着重于需求侧，特别是针对低收入、低教育水平的妇女群体，提高她们对产前保健重要性的认知和利用。例如，政府和相关机构可以开展基于社区的宣教项目，并考虑提供现金激励或定期提醒（如短信提醒）等措施，来鼓励和促进这些弱势群体接受规范的产前保健。
此外，研究也指出了未来需要关注的方向。本研究的重点在于产前保健的“数量”（至少4次访视），但“质量”同样至关重要。有研究指出，即使完成了4次访视，也只有少数妇女获得了高质量的保健。医疗机构的服务质量也可能影响妇女后续寻求服务的意愿。因此，未来的研究和干预需要同时关注产前保健和分娩服务的可及性、可负担性和质量。
尽管本研究存在横断面设计无法确证因果关系、可能存在回忆偏倚、未直接测量服务质量等局限性，但其基于全国代表性大样本的发现，为孟加拉国及类似的中低收入国家制定减少孕产妇健康不平等的精准策略提供了坚实的流行病学证据。结论强调，考虑到至少4次产前保健访视的低利用率及其在社会经济地位与机构分娩关系中的重要中介作用，亟需开展更多的社区项目来提高认知、减少差距。虽然消除这些差距需要时间，但这是改善国家孕产妇和儿童健康的关键所在。
