《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》：Factor-based reperforation timing after tympanoplasty: a graft survival analysis
编辑推荐：
本研究聚焦于鼓室成形术后鼓膜再穿孔（RP）发生时间的关键影响因素。为解决缺乏RP时间预测模型及个体化随访方案的问题，研究人员开展了一项针对403名患者的回顾性研究。结果表明，边缘性穿孔、糖尿病和吸烟不仅是RP的显著风险因素，还会显著缩短RP发生的时间，三者共存时影响尤为明显（平均RP时间仅为6.58个月）。这为高风险患者的术后密集监测和随访策略优化提供了重要依据。
想象一下，经历了一次成功的耳朵鼓膜修复手术，听力得以改善，生活重回正轨。但几个月后，医生却告知修补好的鼓膜上又出现了破洞——这便是鼓膜再穿孔（Reperforation， RP），一种令患者和医生都倍感棘手的并发症。鼓室成形术（Tympanoplasty）是修复慢性鼓膜穿孔、恢复听力功能的基石性手术，虽然技术不断进步，但术后RP的发生仍然是影响长期疗效的一大挑战。过往的研究已经识别出多种可能增加RP风险的因素，例如年龄、穿孔大小和位置、对侧耳状况、吸烟等。然而，这些风险因素究竟如何影响RP发生的时间？对于具有不同风险特征的患者，最佳的术后随访间隔应该是多久？这些问题在现有文献中尚缺乏深入探讨。明确RP的“时间线”，对于制定个体化的术后监测计划、优化医疗资源分配以及改善患者长期预后具有至关重要的意义。
正是为了填补这一知识空白，一项发表在《European Archives of Oto-Rhino-Laryngology》上的研究应运而生。该研究首次将焦点对准了RP的发生时间，系统分析了特定危险因素如何加速或延缓这一并发症的到来，旨在为临床实践提供基于证据的随访指导。
为了回答上述问题，研究人员开展了一项严谨的回顾性队列研究。他们回顾了2015年至2023年间在一家大学附属三级转诊中心接受鼓室成形术的成年患者病历。研究最终纳入了403名符合标准的患者，这些患者均患有非化脓性慢性中耳炎，术前鼓膜穿孔持续至少六个月，并且拥有至少2年的术后随访数据。研究排除了患有胆脂瘤、既往耳部手术史、翻修病例以及失访的患者。所有手术均由资深外科医生监督，采用耳后入路，并使用取自耳屏的带软骨岛状软骨膜作为移植物，以内置法放置。
本研究采用了多种关键技术方法：
- 1.
患者队列与数据收集：基于严格的纳入与排除标准，从682例初始患者中筛选出403例构成研究队列，确保了数据的同质性和结果的可靠性。数据来源于详细的医疗记录回顾。
- 2.
定义与分组：明确定义了早期穿孔（EP，术后2个月内发生）和再穿孔（RP，术后2个月后、在已记录完全愈合的鼓膜上出现的新穿孔）。将患者分为RP组（n=32）和非RP组（n=371）。
- 3.
统计分析方法：
- •
组间比较：使用卡方检验和独立样本t检验，比较RP组与非RP组在人口学特征和临床因素上的差异，以识别与RP发生相关的风险因素。
- •
时间-事件分析：采用Kaplan-Meier方法评估不同变量（如边缘性穿孔、糖尿病、吸烟）对RP发生时间的影响。
- •
回归分析：运用线性回归分析，确定哪些因素是缩短RP时间的独立预测因子。
研究结果
患者特征与风险因素识别
在403名患者中，有32人（7.9%）发生了RP。通过组间比较发现，较大的穿孔（>50%）、边缘性穿孔（相较于中央性穿孔）、糖尿病以及吸烟在RP组中显著更为常见。这些因素被确定为与RP发生显著相关的风险因素。
风险因素对再穿孔时间的影响
在RP组内，进一步分析各因素对RP发生时间（以月为单位）的影响：
- •
边缘性穿孔：导致RP时间显著缩短（11.56 ± 5.73个月），而中央性穿孔的RP时间较长（14.68 ± 2.15个月）。
- •
糖尿病：糖尿病患者的RP时间（10.72 ± 5.09个月）显著短于非糖尿病患者（14.41 ± 3.30个月）。
- •
吸烟：吸烟者的RP时间（11.83 ± 4.79个月）显著短于非吸烟者（14.82 ± 2.85个月）。
年龄、性别、身体质量指数（BMI）等因素则未显示出对RP时间的显著影响。
单因素与多因素共存的影响
研究深入分析了当风险因素单独存在或合并存在于同一患者时对RP时间的影响：
- •
单因素存在时：仅吸烟、仅糖尿病或仅边缘性穿孔，其平均RP时间在13.86至15.73个月之间。
- •
多因素共存时：风险呈现出叠加效应。当吸烟、糖尿病和边缘性穿孔三者同时存在时，平均RP时间急剧缩短至6.58 ± 4.14个月，显著短于任何单一因素存在的情况。这表明这些因素具有协同作用，会极大地加速移植物的失败。
线性回归分析确认关键预测因子
为了量化各因素的独立预测能力，研究人员进行了线性回归分析。结果显示，糖尿病是缩短RP时间的显著独立预测因子（B = -3.161， p = 0.049），意味着患有糖尿病可使RP发生时间平均提前约3.16个月。吸烟虽显示出缩短时间的趋势，但在此模型中未达到统计学显著性（p = 0.08）。该回归模型整体上是显著的，解释了RP时间24.2%的变异。
研究结论与讨论
本研究得出核心结论：边缘性穿孔、糖尿病和吸烟不仅是鼓室成形术后发生RP的重要风险因素，而且会显著加速RP发生的时间。当这些因素合并存在时，其加速效应尤为剧烈。
在讨论中，作者强调了本研究对于临床实践的深远意义：
- 1.
挑战传统随访观念：研究结果挑战了“患者恢复顺利则无需长期随访”的常见做法。由于软骨移植物在早期能提供良好的机械稳定性，可能掩盖潜在的愈合问题，导致RP在术后数月甚至更晚才显现。因此，对于高风险患者，延长随访期（例如至12-18个月）至关重要。
- 2.
揭示风险因素的作用机制：作者探讨了这些风险因素可能通过影响血管化和上皮迁移这两个鼓膜愈合的关键过程来发挥作用。例如，糖尿病和吸烟可能损害微循环和新生血管形成，而边缘性穿孔由于血供基础较差，移植物更易发生延迟性坏死。研究引用了其他文献，指出较大穿孔的血管化时间可能延迟，这支持了本研究中较大穿孔与较早RP相关的发现。
- 3.
提出个体化监测策略：基于研究发现，文章强烈主张实施基于风险的差异化术后监测。对于具有上述一项或多项风险因素的患者，尤其是多种因素并存者，应制定更密集、更长期的随访计划，以便早期发现和处理RP，从而改善鼓室成形术的长期成功率。
- 4.
承认研究局限性：作者诚实地指出了本研究的局限性，包括随访时间点不统一、RP实际发生时间可能早于发现时间、以及最关键的是——高风险亚组（特别是多因素共存组）的样本量较小。这限制了统计效力，并提示未来需要更大规模的研究来验证这些发现，并探索其他可能影响RP时间的分子或组织学标记物。
总之，这项研究首次系统性地绘制了鼓室成形术后RP发生的时间图谱，并精准定位了加速这一过程的“危险加速器”。它超越了单纯识别“是否”风险，进而回答了“何时”风险更高的问题，为耳外科医生进行精准的术后管理和患者教育提供了有力的证据支持，标志着在该领域向更精细化、个体化医疗迈出了重要一步。
