《European Archives of Paediatric Dentistry》：Conscious sedation and dental treatment outcomes in Norwegian paediatric dentistry: a retrospective clinical audit from the Public Dental Service
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为探究挪威公共卫生牙科服务（PDS）中儿童口腔意识镇静的实践效果与影响因素，本研究回顾分析了201例镇静病例。研究发现，尽管镇静安全性良好，但约32.3%的病例出现治疗失败（即治疗未完成或效果不佳），且失败风险与儿童行为管理问题（BMP）及使用身体约束显著相关。该研究强调了准确适应症选择、系统随访及加强行为管理对于保障儿童口腔治疗成功的重要性。
想象一下，当孩子因为害怕牙医而哭闹不止，或是无法配合完成必要的牙齿治疗时，牙科医生和家长都感到束手无策。在许多国家的公共卫生牙科服务（Public Dental Service, PDS）中，遇到这类困境时，常常会求助于“意识镇静”（conscious sedation），即通过口服镇静药物让孩子放松但保持清醒和反应能力，以帮助他们完成治疗。挪威的PDS为18岁以下儿童提供免费口腔护理，虽然总体龋病发病率因有效的预防措施（如氟化物使用）而显著下降，但仍有少数儿童面临复杂的口腔治疗需求。然而，在实际操作中，这种镇静方法真的总能成功吗？它是否能保证孩子在治疗过程中不仅安全，而且真正减少痛苦、建立信任？更重要的是，对那些行为反抗最激烈的孩子，镇静是否仍然有效？由于挪威的儿科牙科专科资源、笑气镇静及全身麻醉途径相对有限，多数镇静操作由普通牙医进行。因此，了解PDS中意识镇静的真实应用情况和治疗效果，对于优化资源分配、提升儿童口腔健康服务质量至关重要。
为了回答上述问题，一项发表在《European Archives of Paediatric Dentistry》上的研究，对挪威三家PDS诊所2022年8月至2023年7月间的实践进行了回顾性临床审计。研究旨在描绘镇静实践的特征，并探究与口腔治疗失败相关的因素。研究结果揭示了镇静实践的现实、挑战以及改善儿童口腔护理的关键方向。
本研究主要采用了回顾性临床审计的方法，分析了来自三家PDS诊所的201例针对0-18岁患者的意识镇静病例数据。研究人员从电子病历中提取并编码了镇静的适应症、面临的挑战、治疗结果和随访信息。统计分析采用了逻辑回归模型，以探究与治疗失败（定义为未完成或部分/次优的治疗）相关的变量。
研究结果
镇静的普遍性与适应症
在为期12个月的研究期间，共记录了201次镇静操作。6-10岁儿童是主要使用群体（占54.7%），学龄前儿童（0-5岁）占26.9%。镇静的适应症因年龄而异：在年幼儿童中，行为管理问题（behavioural management problems, BMP）是主要适应症；而在年龄较大的儿童组中，口腔恐惧/焦虑（dental fear/anxiety, DFA）更为常见。有12%的病例没有记录具体的适应症。
治疗结果
所有镇静操作中，计划的口腔治疗最终完成的占67.7%，而出现治疗失败的占32.3%。治疗失败在0-5岁儿童中最常见（38.9%）。分析显示，以BMP为适应症的镇静操作，其治疗失败率（42.7%）显著高于其他适应症（25.2%）。而以DFA为适应症的病例，失败率（33.7%）与其他适应症（30.9%）相比并无显著差异。
操作过程中的挑战
大部分（61.7%）镇静操作未报告任何挑战。最常见的挑战是镇静效果不足（占19.9%），其次是身体约束（physical restraint，即治疗过程中主动按住孩子的头或肢体，占16.4%）。治疗失败与这些挑战密切相关：在记录有镇静效果不足的病例中，75.0%出现了治疗失败；在使用身体约束的病例中，60.6%出现了治疗失败。
术后随访
令人关注的是，仅有21%的镇静操作有术后随访的文档记录。这意味着绝大多数（79%）的病例缺乏任何形式的随访记录。对于治疗失败的65例病例，有随访记录的安排包括：在6个月内重新尝试镇静（占41.5%）、转诊至全身麻醉（占35.4%）等，但仍有12.3%的失败病例没有任何随访记录。
与治疗失败相关的因素
多变量逻辑回归分析表明，在调整了年龄等因素后，BMP（比值比[OR] 1.97）和使用身体约束（OR 3.95）均与治疗失败的风险显著增加相关。而年龄组（11-18岁 vs. 0-10岁）与治疗失败无显著关联。
结论与讨论
本研究得出结论，口腔意识镇静在挪威PDS中被广泛应用且在即刻的临床环境下似乎是安全的，但约三分之一的镇静操作未能成功完成治疗。治疗失败更常见于那些以行为管理问题（BMP）为适应症的病例，以及在操作中使用了身体约束的病例。
这一发现具有多重重要意义。首先，它揭示了镇静并非万能，尤其是在面对行为抵抗强烈的儿童时。研究指出，行为抵抗可被视为一种沟通方式，特别是对于那些无法用语言表达恐惧的儿童。镇静虽能减少外显的痛苦，但若在高度抵抗的情况下使用，可能无法解决儿童潜在的情感需求，甚至可能因伴随的身体约束而损害信任。研究特别强调，利用镇静药物（如咪达唑仑）产生的顺行性遗忘来为身体约束辩护是存在问题的，因为即便没有外显记忆，与失控或无助相关的内隐情绪或感官记忆仍可能形成，并导致日后的焦虑或逃避行为。
其次，研究凸显了当前实践在系统评估和随访上的不足。缺乏标准化的焦虑评估工具和结构化的随访文档，使得难以全面评估镇静的长期心理社会影响，也无法有效识别和应对那些因社会逆境或不良童年经历而更脆弱的儿童的需求。
最后，研究将挪威的情况置于更广泛的国际背景下进行了解读。与一些欧洲国家相比，挪威对吸入镇静（如笑气）和专科医生主导的服务可及性较低，这可能在一定程度上导致了相对更频繁地使用口服苯二氮卓类镇静，甚至可能超出了其作为行为管理辅助手段的原本角色。
总之，这项审计研究强调了在儿童口腔护理中，尤其是在使用意识镇静时，需要更精确的适应症把握、更审慎的病例选择，以及超越单纯“完成治疗”目标的、以儿童为中心的全面随访与关怀。研究呼吁在电子病历中纳入结构化字段以规范相关评估和记录，并加强系统层面的能力建设（如拓展专科服务和替代治疗方案的可及性），以确保镇静实践真正符合保障儿童福祉的护理原则。
