《International Journal of Legal Medicine》：Death by hanging: possibilities and limits of medico-legal evidence
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本篇综述以批判性的眼光，系统梳理了法医病理学中缢死的尸检发现及其证据价值。文章核心在于警示从业者，避免教条地依赖传统“生命征象”（如前人认为可证明生前悬挂的索沟间皮肤出血、水疱），强调应基于对真实案例材料的系统性评估和实验室检验来获取循证知识。作者通过大量文献回顾、真实案例照片和专业经验，全面概述了缢死的现场情况、外部征象（如尸斑分布、索沟特征、面部淤血及点状出血）、内部发现（如颈部肌肉出血、舌骨/喉软骨骨折、颈动脉内膜撕裂（Amussat’s sign）等）的诊断价值与局限性，指出这些表现的变异性极大，并提醒存在误诊和模拟他杀的风险。综述倡导在对死亡方式（自杀、意外、他杀）进行分类时，应采用谨慎、全面的整体评估方法，而非孤立解读某个单一征象。
缢死是法医病理学中一种常见的非自然死亡原因。由于其尸检发现具有多样性和有时模棱两可的特点，常给调查者带来诊断难题。外观的巨大变异性可能导致对死亡方式（自杀、意外、他杀）的判断受阻。一些过去被认为是证明生前悬挂的征象，在近年的研究中并未总能得到证实。因此，必须批判性地审视世代相传的传统观念，并在必要时用基于对相关案例材料和实验室检验进行系统评估得出的循证知识取而代之。
现场与事件情况
现场勘查是缢死案件法医学评估死亡方式和原因不可或缺的一环。应尽可能勘查和记录未变动过的现场以及（仍着衣的）尸体的原始状态。致命性缢吊常发生于较低的悬挂点，因为即使身体重量的一小部分也足以闭塞颈部大血管和/或呼吸道。因此，缢吊可能发生在站立、坐姿、跪姿、躺卧或斜靠等多种体位。根据绳结的位置，可分为“典型”缢死（绳结位于颈后或邻近枕部）和“非典型”缢死（绳结位于颈前或侧面）。大多数研究认为非典型缢死更为常见。现场情况可能提供事件过程的提示性线索，例如血迹分布、手指介入索沟与颈部之间等情况。
大体外部表现
在缢死案例中，体位对死后尸斑的形成、分布和局部强度具有决定性影响。如果悬吊的身体与地面或其他支撑物没有接触，死后尸斑将主要积聚在垂下的肢体上。舌外露是缢死死亡的常见发现，这是由于悬吊导致口底等上部颈部结构移位所致，并非生命征象。绳结上方区域的皮肤青紫变色也很常见，主要见于不完全悬挂以及绳结位于颈前或侧面的案例。其成因是颈部静脉受压导致头部血液回流受阻，而动脉（至少部分）仍保持通畅。绳结上方区域点状出血的出现取决于绳套走向、绳结位置、身体支撑程度和颈部受压时间等多种因素。如果排除了其他潜在原因，点状出血可被视为提示生前悬吊的征象，表明存在压力相关的头部静脉回流障碍。
缢沟
毫无疑问，缢沟是表明身体悬吊重力作用于绳套导致颈部受压的最特异性征象。与勒死索沟相比，大多数缢沟的特征是沟痕深度不均，且其走向朝着绳套的最高点上升。然而，这条经验法则不能不加批判地应用。缢沟的外部外观主要取决于三个影响因素：1）身体重量或其一部分产生的拉力；2）悬吊持续时间；3）缢索的宽度、质地和材料特性。
许多既往作者认为在双股或多股绳套之间的皮肤隆起处发现的皮内出血是生命征象，而另一些人则证明死后形成同样可能。这同样适用于紧邻双股/多股索沟的皮肤上的水疱形成。因此，紧邻双股/多股索沟的出血和水疱不能证明生前缢吊，因为这些发现也可能在死后产生。
颈部受压水平以上的外部发现
在缢吊死亡中，舌外露是常见发现。暴露的舌尖通常因干燥而颜色变深，但无挫伤。舌移位是由于悬吊引起的口底等上部颈部结构移位所致，不代表生命征象。绳结上方区域的皮肤青紫变色也很常见，主要见于不完全悬挂以及绳结位于颈前或侧面的案例。其成因是颈部静脉受压导致头部血液回流受阻，而动脉（至少部分）仍保持通畅。绳结上方区域点状出血的出现取决于多种因素。如果排除了其他潜在原因，点状出血可被视为提示生前悬吊的征象，表明存在压力相关的头部静脉回流障碍。
内部发现
为避免死后出血产生人工假象，建议在解剖颈部前先取出心脏和大脑。在缢死案例中，通常没有皮下血肿，因为在原发致命的行为中，持续的组织压迫阻止了此类出血。如今普遍认为，缢沟下显著的出血仅限于存活受害者以及那些接受过复苏尝试的案例。
在缢吊死亡中观察到的颈部肌肉出血中，位于胸锁乳突肌锁骨起点（其次为胸骨起点）的出血最为重要。血液外渗并不局限于肌肉起点，也延伸至邻近的骨膜。悬吊身体产生的牵引力导致暴露的颈部肌肉拉伸，被认为是主要的致伤机制。尽管出血的存在似乎提示生前缢吊，但必须谨慎解释其意义。
众所周知，与缢吊相关的发现是所谓的“Amussat‘s sign”。该术语指颈总动脉的内膜撕裂，通常位于分叉处稍下方。病变通常为多发，与血管长轴交叉且平行排列。内膜撕裂被认为是直接压迫和悬吊身体重力导致的间接拉伸共同作用的结果。Amussat‘s sign 并非缢死特有，也可能发生在颈部直接钝性创伤和过度拉伸的情况下。
在缢吊死亡的受害者中，舌肌可能出现两种出血：1）前部和侧部的挫伤，因牙齿挤压所致（尤其见于至少暂时存活或复苏尝试后）；2）舌中央部和舌根部的血液外渗，因严重静脉淤血所致（特别是不完全和/或非典型缢吊）。如果外露的舌在心脏停跳前一直被牙齿夹住，被挤压区域通常不会出现挫伤。
缢吊相关的舌骨和喉部损伤
舌骨-喉复合体的损伤是大量研究的主题。典型情况是，甲状软骨上角和/或舌骨大角受累。环状软骨骨折在缴死中罕见，曾被视为他杀的潜在指针。如果环状软骨骨折确实由缢索引起，则可能归因于绳套位置异常低。
从生物力学角度来看，舌骨-喉复合体的损伤是由绳套施加的牵引力和压力造成的：脊柱限制了向后移位，导致舌骨和甲状软骨上角发生临界变形继而骨折。受害者的体重、坠落高度和绳结位置等外部因素对骨折的发生和位置有重要影响。在内部因素中，受害者的性别和年龄具有显著性：在男性和老年人中，骨化程度往往更高，相应地，这些群体中的骨折发生率也更高。
总而言之，对缢死案例的法医学评估需要一种全面的方法，综合考虑现场情况、尸检发现（包括外部和内部）、可能的生理病理过程以及刑事调查方面。由于征象可能稀少且多变，且存在众多误读的可能性，必须避免教条的观点，转而支持谨慎和整体的评估。传统上被认为是生命征象的一些发现（如索沟间的皮内出血）在死后也能形成，因此其诊断价值有限。真正有价值的生命征象可能包括在非典型缢吊中出现的面部点状出血，以及特定条件下肌肉起点的出血等，但这些也需要结合具体情境谨慎解读。法医工作者的核心任务是基于系统的案例评估和循证知识，批判性地审视每一个发现，以得出关于死亡方式和原因的可靠结论。
