《Ophthalmology and Therapy》：Early Switch to Dexamethasone Intravitreal Implant in Patients with Diabetic Macular Edema Poorly Responding to Anti-VEGF Therapy: A Narrative Review
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这篇综述探讨了抗VEGF作为DME一线治疗仍有部分患者反应不佳时，二线使用地塞米松玻璃体内植入剂（Ozurdex?）的临床决策时机。文章综合现有证据，强调对于经过抗VEGF负荷剂量后疗效不佳的患者，早期（约3个月时）换用地塞米松植入剂，相比延迟干预，可获得更佳的功能和结构预后。
糖尿病黄斑水肿（DME）是糖尿病视网膜病变（DR）的一种严重并发症，是导致中心视力受损的主要原因。其发病机制复杂且涉及多因素，血管内皮生长因子（VEGF）是关键介质，但炎症和神经退行性过程也参与其中。目前，玻璃体内注射抗VEGF药物是DME的一线治疗。然而，仍有相当大比例的患者对抗VEGF治疗反应不佳或无反应。对于这些患者，玻璃体内注射糖皮质激素，尤其是地塞米松玻璃体内植入剂，构成了有效的二线治疗选择。
疗效与安全性
关键的MEAD临床试验证实，地塞米松植入剂能显著改善DME患者的视力和解剖结构。其疗效通常在注射后约3个月达到高峰，随后逐渐下降，形成了所谓的“锯齿状”疗效曲线。因此，为维持疗效，临床实践中多数患者的重复治疗间隔往往短于药品标签推荐的6个月，平均约为5个月。在安全性方面，最常见的不良事件是白内障的发生或进展以及眼压升高，但后者通常可通过局部药物有效控制，且眼压升高不随注射次数增加而累积，极少需要手术干预。
早期转换的时机与证据
对于何时应从抗VEGF治疗转换为地塞米松植入剂，目前尚无明确共识。欧洲视网膜专家学会（EURETINA）指南建议在注射3-6次后转换，而美国专家小组则建议在初始抗VEGF注射后约3-4个月进行。
多项真实世界研究表明，对于对抗VEGF反应不佳的DME患者，早期（即在完成约3个月的抗VEGF负荷剂量治疗后）换用地塞米松植入剂，可能比延迟转换或继续抗VEGF治疗带来更好的视觉和解剖学结果。
研究表明，抗VEGF治疗前3个月的反应能有效预测长期疗效。在负荷剂量后，若最佳矫正视力（BCVA）提高少于5个ETDRS字母和/或中央黄斑厚度（CMT）减少少于20%，则被定义为“反应不佳”，这类患者是早期换用糖皮质激素治疗的潜在受益者。
识别早期转换的受益人群
寻找能够预测治疗反应的生物标志物有助于指导个体化治疗决策。光学相干断层扫描（OCT）上的某些形态学特征可能与更好的糖皮质激素反应相关，这提示患者可能更适合早期换药：
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视网膜内囊样水肿：特别是那些体积大、延伸至外层视网膜的囊样水肿，可能提示慢性DME和炎症过程，对糖皮质激素反应可能更好。
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高反射点（HRF）：这些被认为是代表炎症活动的脂质巨噬细胞或活化的小胶质细胞。高数量的HRF，尤其是在外层视网膜和脉络膜中，提示炎症成分显著，可能预示着对抗VEGF反应有限，而对糖皮质激素反应更佳。
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视网膜内层结构紊乱：指由于水肿导致神经节细胞-内丛状层复合体、内核层和外丛状层之间边界无法区分的区域，与较差的视力预后相关，可能指示需要更积极的抗炎治疗。
这些OCT特征可作为指导临床医生在治疗早期识别可能对地塞米松植入剂更敏感患者的工具。
结论
地塞米松玻璃体内植入剂是治疗对抗VEGF反应不佳的DME患者的有效且安全的二线选择。现有证据支持，对于在完成抗VEGF负荷剂量治疗后仍显示视力或解剖学改善不足的患者，早期换用地塞米松植入剂是一种合理的治疗策略，可能带来更优的临床结局。未来，结合OCT生物标志物和标准化的反应不佳定义，将有助于更精准地识别哪些患者能够从早期治疗转换中获益最大。
