《Pain and Therapy》：Letter to the Editor Regarding “Impact of Posterior Quadratus Lumborum Block on Acute Pain Relief and Chronic Pain Prevention in Breast Cancer Surgery”
编辑推荐：
针对Wang等人的研究，这封致编辑信提出了几个关键方法学问题，包括样本量估算标准不一致、疼痛评估定义模糊以及与现有meta分析结果相左等。它旨在提醒读者审慎解读该研究的镇痛结果，并强调了明确的诊断标准、可比较的风险因素和充分的样本量计算对于疼痛研究结果准确性的重要意义。
论文解读
在乳腺癌手术领域，术后疼痛管理是一个至关重要的临床议题。急性疼痛若控制不佳，不仅影响患者术后早期的康复体验，更是导致慢性术后疼痛的关键风险因素。随着加速康复外科理念的普及，实现术后无痛或轻度疼痛已成为重要的治疗目标。为了优化镇痛效果，各种区域神经阻滞技术，如竖脊肌平面阻滞(ESPB)和后路腰方肌阻滞(PQLB)，被探索性地应用于乳腺癌手术的围术期镇痛方案中。然而，这些技术的相对疗效，尤其是在预防远期慢性疼痛方面的优势，仍需高质量研究来证实。近期，Wang等学者在《Pain and Therapy》杂志上发表了一项临床试验，评估了ESPB和PQLB在乳腺癌手术中的镇痛效果，并得出了一些有意义的结论。但科学研究的严谨性要求我们对研究方法和结果的解读保持审慎。本文旨在对该研究进行解读，并结合一封致编辑信，探讨其中可能影响结论的关键方法学问题。
该研究采用了前瞻性、随机、患者盲法、对照的临床试验设计。入组了共计120名在全身体麻醉下接受乳腺癌手术的患者，并将其随机分为三组：常规静脉镇痛组、常规镇痛联合超声引导下ESPB组，以及常规镇痛联合超声引导下PQLB组。研究评估了患者术后24小时内的疼痛评分以及术后3个月慢性疼痛的发生情况。
研究结果
1. 术后急性疼痛
研究表明，与仅接受常规静脉镇痛相比，增加ESPB或PQLB能够显著降低患者术后24小时内中重度疼痛的发生率。具体数据表明，术后24小时内中重度疼痛的发生率在三个组别间存在差异。
2. 术后慢性疼痛
在术后3个月的随访点，研究发现，与ESPB相比，单次注射PQLB能显著降低慢性疼痛的发生率。换言之，PQLB在预防乳腺癌术后慢性疼痛方面可能优于ESPB。
尽管上述结果提示了PQLB的潜在优势，但致编辑信中对研究的方法学提出了几点关键性质疑，这些都可能影响对结果的最终解释。
首先，关于样本量估算的严谨性。 研究计划中将术后镇痛目标设定为维持疼痛评分小于4分（即无痛至轻度疼痛），但在进行样本量估算时，却使用了疼痛评分小于3分这一更严格的标准。使用比实际研究计划更严格的镇痛目标进行估算，可能导致估算出的样本量不足，从而影响研究检测真实疗效差异的统计把握度。此外，作者在样本量计算部分提及，为常规护理组、PQLB组和ESPB组选择的效应值（分别为0.4、0.85和0.72）是基于先前研究，但未提供这些参考文献。因此，无法判断这些效应值是否适用于本研究特定的患者群体（即全麻下接受乳腺癌手术的女性患者）。
其次，关于疼痛评估结果的解读存在模糊之处。 根据通用的0-10分疼痛数字评分量表，疼痛程度通常划分为：无痛（0分）、轻度疼痛（1-3分）、中度疼痛（4-6分）和重度疼痛（7-10分）。本研究设定的镇痛目标是小于4分，即旨在将疼痛控制在轻度及以下水平。从论文表2的数据看，三组患者术后各时间点静息和活动时的疼痛评分中位数均≤2分，这表明大多数患者仅经历了轻度术后疼痛。然而，论文表3却报告术后24小时内中重度疼痛的发生率为16.7%至46.2%。由于作者在方法学部分未明确给出“中重度术后疼痛”的具体诊断标准（例如，是定义为评分≥4分，还是另有其他定义），导致读者难以理解表2的中位数数据与表3的发生率数据之间似乎存在的矛盾。鉴于术后早期疼痛控制不良是发生慢性术后疼痛的独立危险因素，明确这些评估细节对于全面理解研究发现至关重要。
最后，关于慢性疼痛结果的解释需考虑更多混杂因素。 作者报告了术后3个月慢性疼痛的发生率，但同样未提供相关的诊断标准，特别是对于神经病理性疼痛的定义。更重要的是，该研究得出的“PQLB在减少术后慢性疼痛方面优于ESPB”的结论，与近期一项关于乳腺癌术后不同区域阻滞技术镇痛效果的网状meta分析结果不一致。此外，已知术前疼痛严重程度、焦虑、抑郁以及腋窝淋巴结清扫数量等因素，都会增加乳腺癌术后慢性疼痛的风险。在本文中，三组患者在术前放化疗比例上虽无统计学显著差异，但却呈现出从常规护理组到ESPB组再到PQLB组逐渐下降的趋势，这一趋势与三组术后慢性疼痛发生率下降的趋势相似。现有文献表明，术前放化疗是乳腺癌术后慢性疼痛的重要风险因素。因此，有理由认为，这些在组间可能分布不均的未知风险因素，可能对三组间慢性疼痛发生率的比较结果产生了偏倚。
结论与讨论
综上所述，Wang等人的研究为超声引导下区域阻滞技术（特别是PQLB）在乳腺癌手术镇痛中的应用提供了新的临床证据，提示PQLB在预防慢性疼痛方面可能具有独特价值。然而，本文所附的致编辑信深刻指出，该研究在样本量估算的合理性、疼痛结局指标的明确定义、以及与慢性疼痛相关的关键基线风险因素的可比性方面存在若干方法学上的不明确之处。这些不足使得研究结论的稳健性受到一定挑战。这项研究及随之而来的讨论凸显了在疼痛临床研究中，严谨的方法学设计、清晰一致的定义标准以及对潜在混杂因素的充分控制，对于产生可靠、可解释的证据至关重要。未来的研究需要在更大人群中，采用更精确的评估工具和更严格的对照，来进一步验证不同区域阻滞技术的长期镇痛效益，并明确其发挥最佳效果的特定患者亚群和手术条件。
