综述：硫唑嘌呤作为IgG4相关疾病的维持治疗：一项回顾性病例系列及文献综述

《Rheumatology International》：Azathioprine as maintenance therapy for IgG4-related diseases: a retrospective case series and case-based review of the literature

本文是探讨硫唑嘌呤作为IgG4相关疾病（IgG4-RD）维持治疗方案的有效性与安全性的回顾性病例系列及文献综述，来自格拉茨医科大学对10例患者的临床数据，发现硫唑嘌呤总体可维持缓解且耐受性良好，但部分患者仍可能复发，尤其在有肾受累时，并提出对高风险患者应考虑利妥昔单抗等替代DMARDs（改善病情抗风湿药）。

　　

引言

IgG4相关疾病（IgG4-RD）是一种罕见的多器官累及的纤维炎症性疾病，常见于50至70岁人群，且男性居多。口服糖皮质激素（GC）是其一线治疗，但患者减量或停药后，复发率高达15–60%，并可能带来显著的糖皮质激素相关不良反应。因此，临床上常采用改善病情抗风湿药（DMARDs）作为糖皮质激素的节药策略。本文旨在通过回顾性病例系列分析和文献综述，评估硫唑嘌呤作为维持疗法在IgG4-RD管理中的效果和安全性。

研究方法

本研究在奥地利格拉茨医科大学进行，回顾性纳入了2006年至2024年间确诊并接受硫唑嘌呤治疗的IgG4-RD患者，所有诊断均依据2019年ACR/EULAR分类标准。共分析了10例男性患者，平均随访时间为75.2个月。研究主要评估了硫唑嘌呤治疗期间的疾病活动性和安全性，次要结局包括器官受累情况、既往及后续免疫抑制治疗、实验室参数等。

研究结果

在接受硫唑嘌呤治疗的患者中，有7例（70%）在整个观察期内保持了缓解状态，而3例（30%）患者总共出现了5次复发。

值得一提的是，所有出现肾受累的患者（n=2）均在硫唑嘌呤治疗期间复发。这些患者在治疗开始时也表现出升高的IgG₄、总IgG和C反应蛋白（CRP）水平。此外，研究观察到，基线时持续升高的IgG₄和CRP水平可能与复发风险增加相关。

在安全性方面，硫唑嘌呤的不良事件包括感染（n=2）、血液学异常（n=4）和肝酶升高（n=1）。有3名患者因血液学异常而停药。至末次随访时，5名患者（50%）仍在继续单用硫唑嘌呤治疗，2名患者（20%）转为使用利妥昔单抗。

讨论与展望

本研究显示，硫唑嘌呤作为IgG4-RD的维持治疗，对大多数患者是有效且耐受性良好的。然而，对于存在某些高风险特征（如基线血清IgG₄或CRP持续升高、多器官受累、特别是肾脏受累）的患者，硫唑嘌呤的疗效可能有限，复发风险较高。在此类情况下，应考虑使用更有效的生物制剂。

多项研究支持，B细胞靶向治疗，如利妥昔单抗（抗CD20）和最近获批的inebilizumab（抗CD19），在诱导和维持IgG4-RD缓解方面显示出优越的疗效。此外，其他DMARDs，如霉酚酸酯（MMF）和来氟米特，在随机对照试验中也显示出在降低复发风险方面的益处。这提示临床决策可能需要分层：对于轻症、非器官威胁性疾病的患者，硫唑嘌呤可能足够；而对于重症、高风险或已对硫唑嘌呤复发的患者，应尽早考虑B细胞靶向治疗。

结论

总之，硫唑嘌呤可作为IgG4-RD患者的一种潜在、有效的维持治疗选择，其安全性与本研究观察到的不良反应谱相符。它有助于减少糖皮质激素的暴露和降低复发风险。然而，在硫唑嘌呤治疗下出现复发的患者，或具有高危特征（如肾受累）的患者，可能需要转向利妥昔单抗或inebilizumab等替代性DMARDs。未来需要更大规模、随机对照的研究来验证这些发现，并明确IgG4-RD的最佳维持治疗策略。