《Rheumatology International》：Internal carotid artery involvement and stroke risk in Takayasu arteritis: a case–control study
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为解决高安动脉炎(TA)中卒中风险的关键驱动因素及预后问题，研究人员针对TA合并卒中患者与无卒中患者开展了一项深入的病例对照研究。结果表明，男性(OR=5.70)和颈内动脉(ICA)受累(OR=5.98)是TA患者卒中的独立预测因素。卒中常为首发表现(40%)，即使接受免疫抑制治疗，卒中复发、严重残疾及围手术期死亡风险依然很高，凸显了当前管理策略的不足。
在风湿免疫病的复杂谱系中，高安动脉炎（Takayasu arteritis, TA）以其对主动脉及其主要分支的“偏爱”而闻名。这是一种慢性肉芽肿性大血管炎，好发于年轻女性，但带来的挑战却跨越性别。当动脉壁因炎症而增厚、狭窄甚至闭塞时，缺血性并发症便接踵而至，其中卒中（俗称中风）是最为严重的并发症之一。据统计，TA患者发生卒中的风险是普通人群的7倍，使其成为青年卒中的重要原因。尽管临床医生早已意识到这一风险，但关于“哪些TA患者更容易发生卒中”、“卒中发生时有何特征”以及“当前的治疗能否有效预防卒中”等一系列核心问题，答案依然模糊不清。这并非医生不努力，而是因为TA本身是一种罕见病，发生卒中的病例更少，大样本的系统性研究难以开展，现有数据多局限于小型病例系列报道。这种认知的空白，使得临床决策缺乏强有力的证据支持，也意味着部分患者可能暴露在未被充分认识的高风险之下。
为了拨开迷雾，为临床实践提供更精准的“风险地图”，来自伊斯坦布尔大学-切拉帕萨医学院（Istanbul University-Cerrahpasa Medical Faculty）的研究团队进行了一项精心设计的病例对照研究。他们回顾性分析了在该中心随访的TA患者，将35名有明确卒中病史的患者与50名无卒中病史的患者进行对比，旨在深入剖析TA相关卒中的临床特征、影像学模式、治疗反应及长期神经功能结局。这项研究的结果近期发表于风湿病学领域的国际期刊《Rheumatology International》，为我们理解TA这一致命并发症提供了新的重要见解。
为开展此项研究，作者主要运用了以下几项关键技术方法：首先，研究基于一个单中心的TA患者队列，严格按照1990年美国风湿病学会（ACR）分类标准入组患者，并通过神经影像学确认卒中事件。其次，利用磁共振成像（MRI）、磁共振血管造影（MRA）、计算机断层扫描血管造影（CTA）及数字减影血管造影（DSA）等多种影像学技术，系统评估了包括颈总动脉（CCA）、颈内动脉（ICA）、颈外动脉（ECA）、锁骨下动脉（SBC）、椎动脉、胸腹主动脉及肾动脉在内的多节段血管受累情况。第三，由经验丰富的神经科医生对所有患者进行神经学检查，并采用扩展残疾状态量表（EDSS）、巴氏指数（Barthel Index）和改良Rankin量表（mRS）量化神经功能残疾程度。最后，采用统计学方法（包括卡方检验、曼-惠特尼U检验以及针对小样本的Firth惩罚逻辑回归分析）比较组间差异并识别卒中的独立危险因素。
研究结果
人口统计学和临床特征
卒中组与非卒中组患者在确诊时的平均年龄相似。然而，一个突出的发现是，卒中患者中男性比例显著更高（22.9% vs. 6.0%, p=0.023）。此外，高脂血症在卒中组中也更为常见（62.9% vs. 38.0%, p=0.042）。在临床症状方面，言语障碍在卒中患者中发生率显著更高（31.4% vs. 4.0%, p=0.001）。
卒中诊断前与诊断后的患者
深入研究卒中发生的时间点发现，高达40%的患者的卒中事件是其TA的首发表现，在TA确诊之前就已发生。其余60%的患者则在TA诊断后平均9.5年发生卒中，值得注意的是，这其中85.7%的患者在卒中发生时已经在接受免疫抑制治疗，47.6%在使用抗血小板药物。
动脉受累情况
血管影像学分析揭示了最关键的差异之一：ICA受累与卒中风险强烈相关。卒中患者中任何ICA受累的比例显著更高（68.6% vs. 26.0%, p<0.001），无论是右侧ICA（51.4% vs. 18.0%, p=0.001）还是左侧ICA（37.1% vs. 18.0%, p=0.047）。与此相反，腹主动脉受累在无卒中患者中更为常见（20.0% vs. 42.0%, p=0.028），提示其可能具有保护作用或代表了不同的疾病表型。
卒中特征
绝大多数（91.4%）的卒中为缺血性。这些卒中主要累及前循环（82.8%），并且左大脑中动脉（MCA）供血区受累占明显优势（72.4%）。有趣的是，尽管右侧ICA受累更常见，但左侧大脑半球梗死却占主导，这提示了其背后可能存在更复杂的机制，如侧支循环差异或栓塞来源不同。
卒中的独立相关变量
多变量逻辑回归分析最终锁定两个独立的卒中预测因素：男性（比值比[OR]=5.70）和任何ICA受累（OR=5.98）。这意味着，在调整了其他因素后，男性TA患者发生卒中的风险是非男性患者的5.7倍；而有ICA受累的患者发生卒中的风险是无ICA受累患者的近6倍。
治疗
尽管大多数在TA诊断后发生卒中的患者已在使用免疫抑制剂，卒中依然发生。卒中后，患者的治疗通常得到加强，抗血小板药物（71.4% vs. 42.0%）、抗凝药（20.0% vs. 2.0%）和降脂药物（62.9% vs. 38.0%）的使用率显著高于非卒中组。此外，卒中患者接受外科手术或血管介入治疗的比例也更高（51.4% vs. 26.0%），但这也伴随着风险：17.1%的术后卒中事件发生，其中半数与颈动脉手术相关，并导致了3例死亡。
卒中复发、癫痫发作、神经功能残疾和死亡
卒中给TA患者带来了毁灭性的长期后果。卒中后中位5年，11.4%的患者死亡。卒中患者表现出严重的神经功能残疾，平均EDSS评分高达3.63（非卒中组为0.02），25.7%的患者属于严重残疾。卒中复发率和卒中后癫痫发生率均为17.1%。
研究结论与讨论
本研究系统描绘了TA相关卒中的全景图，得出了若干具有重要临床意义的结论。首先，研究明确了男性性别和ICA受累是TA患者发生卒中的两大最强独立危险因素。这一发现挑战了TA“重女轻男”的固有印象，提示男性TA患者可能需要更积极的脑血管风险监测。ICA作为“罪魁祸首”的确认，强调了对于TA患者，特别是那些有ICA病变迹象者，进行全面的脑血管影像学评估至关重要。
其次，研究发现卒中常常是TA的“首发警报”（占40%），这对临床诊断提出了严峻挑战。当年轻患者，尤其是男性，出现缺血性卒中时，需要考虑TA的可能性并进行相应的血管检查。更令人担忧的是，即使对于已经确诊并接受规范免疫抑制治疗的患者，卒中风险依然显著存在，这揭示了当前以免疫抑制为核心的治疗策略在预防脑血管事件方面的局限性。可能存在“闷烧”的血管炎症，即使全身炎症指标正常，局部的血管壁炎症仍在持续进展，最终导致事件发生。
再者，研究详细描述了TA相关卒中的临床画像：主要是缺血性，好发于前循环及左侧大脑半球。尽管影像上右侧ICA受累更常见，但左侧半球梗死却占主导，这一矛盾现象背后的机制（如侧支循环能力、栓塞起源等）值得未来探索。
最后，研究揭示了TA相关卒中残酷的长期结局：高死亡率、高致残率、高复发率以及显著的卒中后癫痫风险。尤其值得警惕的是，旨在血运重建的血管介入或外科手术本身也伴有较高的围手术期卒中及死亡风险，这要求医生在决定进行这类有创操作时必须慎之又慎，并确保疾病处于静止期。
总之，这项研究如同一个清晰的警示灯，指明了TA患者中卒中风险最高的群体（男性、ICA受累者），并尖锐地指出，目前的治疗策略在预防和治疗这一灾难性并发症方面仍存在显著不足。它呼吁临床医生提高对TA以卒中为首发的警惕性，加强对高危患者的监测，并迫切期待未来能有更有效的治疗手段来填补这一临床管理的空白。研究也为未来的探索指明了方向，例如需要前瞻性、多中心的研究来验证这些风险因素，并评估新型影像学技术（如血管壁MRI）在识别易损斑块或活动性炎症方面的价值，以及探索联合抗栓治疗或更强效免疫调节方案在预防卒中中的角色。
