《Journal of the American Heart Association》：Biodegradable Polymer Versus Polymer‐Free Ultrathin Sirolimus‐Eluting Stents in Complex Percutaneous Coronary Intervention: Post Hoc Analysis of the Stent Arm Registry From the HOST‐IDEA Randomized Trial
编辑推荐：
本综述通过HOST-IDEA随机试验的支架队列事后分析，对比了两种第三代药物洗脱支架（DES）——Coroflex ISAR无聚合物西罗莫司洗脱支架（SES）与Orsiro生物可降解聚合物SES在复杂经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中的临床结局。研究首次在真实世界中头对头比较了这两种超薄支柱支架，发现复杂PCI患者的靶病变失败（TLF）风险显著高于非复杂PCI患者，且在复杂PCI中，Orsiro SES的TLF结局显著优于Coroflex ISAR SES，而在非复杂PCI中两者表现相当。这凸显了在复杂PCI这一高危亚组中，根据支架支柱厚度和聚合物技术进行个体化支架选择的重要性。
研究背景与目的
随着手术技术和支架平台的进步，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的应用范围已扩展至更多曾被认为无法治疗的复杂病变。然而，针对具有挑战性解剖学特征的病变进行的复杂PCI与更高的缺血事件风险相关。第三代药物洗脱支架（DES）具有超薄支架支柱和先进的聚合物技术，除了促进快速再内皮化外，还能最大限度地减少血管损伤和聚合物相关炎症。虽然第三代DES在复杂PCI中的性能研究较少，但一项患者层面的汇总分析证实了其在复杂PCI中的益处。超薄支柱和先进的聚合物技术可能通过减少支架重叠或贴壁不良的风险，在改善预后方面发挥关键作用。本研究基于HOST-IDEA（Harmonizing Optimal Strategy for Treatment of Coronary Artery Stenosis–Coronary Intervention With Next-Generation Drug-Eluting Stent Platforms and Abbreviated Dual Antiplatelet Therapy）随机试验的支架队列事后分析，旨在比较两种第三代DES——Coroflex ISAR无聚合物西罗莫司洗脱支架（SES）和Orsiro生物可降解聚合物SES在复杂PCI中的性能差异。
研究方法
本研究是对HOST-IDEA试验（NCT02601157）的事后分析。该试验是一项研究者发起的、裁决者设盲的、开放标签的、多中心、非劣效性随机研究，在韩国37家医院进行。试验最初设计为基于双联抗血小板治疗（DAPT）持续时间和DES类型的2×2析因随机试验。在DES组中，患者最初以1:1的比例随机分配接受Coroflex ISAR聚合物无SES或Orsiro生物可降解聚合物SES。然而，在328名患者（占总队列的16.3%）随机分配到Coroflex ISAR组或Orsiro组后，由于医生基于大量临床数据倾向于选择Orsiro SES，DES组转为登记组，允许医生自行选择Coroflex ISAR SES或Orsiro SES。研究纳入了适合接受DES冠状动脉支架置入术的新发狭窄病变患者。
复杂PCI的定义为满足以下至少一项标准：植入≥3个支架、治疗≥3个病变或血管、需要置入2个支架的分叉PCI、总支架长度≥60 mm、左主干PCI或根据血管造影易于识别的血管壁严重钙化。主要终点是术后12个月时的靶病变失败（TLF），定义为心源性死亡、靶血管心肌梗死和临床驱动的靶病变血运重建的复合终点。次要终点包括全因死亡、心肌梗死、任何血运重建、明确或可能的支架内血栓形成以及大出血（Bleeding Academic Research Consortium 3或5型）。
为了减少混杂因素，研究进行了倾向评分（PS）匹配。使用最近邻PS匹配法，以1:1的比例匹配Coroflex ISAR组和Orsiro组，调整了包括年龄、性别、病史、临床诊断、DAPT方案、疾病范围、支架平均直径、总支架长度、血管内成像使用情况以及复杂PCI状态在内的变量。所有分析均基于意向治疗原则，统计显著性设定为双侧P值<0.05。
研究结果
在PS匹配后，每个支架组各有546名患者。总体上，有336名患者接受了复杂PCI，756名患者接受了非复杂PCI。与非复杂PCI相比，复杂PCI与更高的TLF风险显著相关（5.7% vs 1.3%，P<0.01）。
在复杂PCI组中，Coroflex ISAR SES组的TLF发生率显著高于Orsiro SES组（8.9% vs 2.4%；风险比[HR], 3.74 [95% CI, 1.24–11.26]；P=0.02）。然而，在非复杂PCI组中，两个支架组的TLF发生率相当（1.1% vs 1.6%；HR, 0.66 [95% CI, 0.19–2.35]；P=0.53）。支架类型与PCI复杂性之间存在显著的交互作用（交互作用P=0.04）。在复杂PCI组中，TLF各组成部分的发生率在两组间未显示显著统计学差异。次要终点中，仅在“任何血运重建”方面观察到支架类型与PCI复杂性之间的显著交互作用。
对整个复杂PCI人群（PS匹配前）进行的多变量分析确定了Coroflex ISAR SES和慢性肾脏疾病是TLF的独立预测因素。
讨论
据我们所知，这是首次在真实世界中头对头比较用于复杂PCI患者的两种超薄支柱第三代DES。本研究的主要发现是：（1）接受复杂PCI的患者发生TLF的风险显著高于接受非复杂PCI的患者；（2）在复杂PCI组中，使用Coroflex SES与使用Orsiro SES相比，与更高的TLF风险显著相关；（3）根据PCI的复杂性，Coroflex ISAR和Orsiro SES的治疗效果存在显著差异。这些发现表明，对于接受复杂PCI的患者，Orsiro SES可能是更合适的选择。
复杂PCI涉及多个支架植入，常导致支架重叠、贴壁不良或扩张不全，从而加剧血管损伤、支架相关炎症、血流紊乱和内皮化延迟等不良影响。Coroflex ISAR SES和Orsiro SES的支柱厚度分别为50-60 μm和60-80 μm。更薄的支柱可改善输送性，减少血管损伤和血栓形成，促进再内皮化。然而，在需要足够径向支撑力的复杂病变（如慢性完全闭塞）中，超薄支柱厚度可能成为限制因素。
在聚合物技术方面，Coroflex ISAR SES采用无聚合物药物释放系统，西罗莫司在6-8周内通过亲脂性溶剂普罗布考逐渐释放，3个月后支架上无残留。Orsiro SES采用生物可降解聚合物，在100-120天内释放西罗莫司。支架植入后血管愈合期可长达3个月，且复杂病变PCI再狭窄风险更高，因此药物洗脱持续时间不足可能无法获得最佳临床结果。两者在复杂PCI中的性能差异可能归因于聚合物存在与否所影响的药物释放持续时间差异。此外，Orsiro SES在生物可降解聚合物下方有一层惰性碳化硅基质，可密封金属表面，减少离子释放，降低组织炎症，防止金属过敏反应。在金属负荷更高的复杂PCI（常需要长支架、多支架和重叠支架）中，这种涂层提供的金属屏障可能有助于Orsiro SES表现出优于Coroflex ISAR SES的性能。
因此，在选择复杂PCI的支架时，应仔细考虑最佳支柱厚度、理想的药物释放时间和增强的生物相容性等因素。
局限性
本研究存在若干局限性。首先，这是对基于DAPT持续时间随机化的HOST-IDEA试验的事后分析。该试验的支架组初期为随机化，后转为登记研究，因此可能存在非随机数据固有的未测量混杂因素。其次，非复杂PCI亚组作为低风险人群，事件发生率较低，可能限制了检测支架间差异的效力。第三，尽管使用了PS匹配和多变量分析等方法以解决两组间的不平衡，且结果一致，但复杂PCI组中Coroflex ISAR SES组的稳定型缺血性心脏病患病率显著高于Orsiro SES组（尽管调整后结果仍一致）。第四，本研究为事后分析，检测次要终点差异的统计效力有限。第五，研究使用了修改版的复杂PCI定义，未包含慢性完全闭塞病变。第六，尽管约半数研究人群为急性冠脉综合征（ACS），但强效P2Y12抑制剂的使用率相对较低，这反映了东亚人群抗血小板治疗的特点，在将结果推广至西方人群时需考虑此差异。最后，本研究仅纳入韩国人群，结论外推需谨慎。
结论
在第三代DES时代，接受复杂PCI的患者发生TLF的风险显著高于接受非复杂PCI的患者。在此人群中，Orsiro生物可降解聚合物SES的临床结局显著优于Coroflex ISAR无聚合物SES。然而，在非复杂PCI中，两种支架的结局相当。需要进一步的随机对照试验来确定适合复杂PCI的下一代支架的理想特性。
