心房颤动患者视网膜血管阻塞与中风之间的关联

《Journal of the American Heart Association》：Association Between Retinal Vascular Occlusions and Stroke in Individuals With Atrial Fibrillation

本研究探讨房颤（AF）患者中视网膜血管闭塞（RAO/RVO）与卒中风险的关系。横断面分析显示，RAO（OR=4.60）和RVO（OR=1.47）均显著增加卒中风险，调整CHA?DS?-VASc评分及其他心血管因素后仍独立相关，提示RAO/RVO可作为补充预后指标优化抗凝决策。

　　

CHA₂DS₂-VASc（充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁、糖尿病、既往中风或短暂性脑缺血发作、血管疾病、年龄65至74岁以及性别类别）评分是一种用于指导心房颤动（AF）患者抗凝治疗的工具。¹ 识别额外的风险因素可能有助于改善中风风险的分层。视网膜动脉阻塞（RAO）和视网膜静脉阻塞（RVO）与中风有关，这些风险因素包括年龄、高血压和缺血性心脏病。^{2, 3} 在此研究中，我们调查了在调整了构成CHA₂DS₂-VASc评分的各个风险因素后，RAO或RVO是否与AF患者的中风有显著关联。我们的目标是确定这些视网膜血管事件是否提供了新的预后信息，从而能够更精确地对这一高风险人群进行中风风险分层。

这是一项由耶鲁大学机构审查委员会批准的横断面研究，由于研究的回顾性质，免除了知情同意的要求。该研究遵循《健康保险流通与责任法案》的规定，并符合《赫尔辛基宣言》的伦理标准。支持本研究结果的数据可应要求从相应作者处获得。研究对象为2015年1月至2023年12月期间在耶鲁大学或耶鲁纽黑文卫生系统接受眼科医生或验光师以及全科医生评估的30岁及以上的AF患者。诊断记录通过电子医疗记录工具Epic SlicerDicer以及《国际疾病分类第十版》（ICD-10）的诊断代码获取。

主要关注变量是RAO和RVO，主要结局是中风。我们使用多变量逻辑回归模型来评估RAO或RVO与AF患者中风之间的关系。组间差异通过χ²检验（用于分类变量）和独立检验（用于连续变量）进行评估。模型之间的比较使用似然比检验进行。由于中风是这项横断面分析的结局指标，因此未将其纳入修改后的CHA₂DS₂-VASc评分的计算中。统计分析使用R版本4.4.2（R统计计算基金会）和GraphPad Prism 10.4.1进行。

共有10,134名AF患者符合纳入标准。在队列中，分别有152人和217人被诊断为RAO或RVO，23人同时患有这两种情况。与没有视网膜血管阻塞的患者相比，患有视网膜血管阻塞的患者年龄较大（79岁对比75岁，P<0.001），两组之间的性别分布没有显著差异。患有视网膜血管阻塞的患者更有可能具有心血管风险因素，包括高脂血症（91.3%对比88.0%，P=0.044）、高血压（97.2%对比93.1%，P=0.002）、糖尿病（55.4%对比48.8%，P=0.011）、冠状动脉疾病（73.7%对比62.7%，P<0.001）、外周动脉疾病（59.7%对比46.9%，P<0.001）和充血性心力衰竭（61.7%对比52.1%，P<0.001）。

在AF患者中，单变量逻辑回归分析显示，RAO（比值比[OR]，5.04 [CI, 3.71–6.90]，P<0.001）和RVO（OR，1.67 [CI, 1.27–2.17]，P<0.001）都与中风显著相关。在调整了年龄、性别、抗凝治疗以及上述心血管合并症和风险因素后，多变量回归分析中这种关联仍然显著（表1）。

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表1。多变量逻辑回归模型评估视网膜血管阻塞与心房颤动患者中风诊断之间的关系

预测因子	多变量OR（95% CI）	P值
RAO*	4.60 (3.36–6.35)	<0.001
RVO*	1.47 (1.11–1.93)	0.006
RAO?	4.80 (3.51–6.60)	<0.001
RVO?	1.49 (1.13–1.94)	0.004

OR表示比值比；RAO代表视网膜动脉阻塞；RVO代表视网膜静脉阻塞。

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多变量逻辑回归调整了年龄（岁）、性别、心血管风险因素（高血压、高脂血症、外周动脉疾病、冠状动脉疾病、充血性心力衰竭、糖尿病）、华法林使用情况以及直接口服抗凝剂（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。

^?

多变量逻辑回归调整了修改后的CHA₂DS₂-VASc评分。

然后我们测试了在调整了修改后的CHA₂DS₂-VASc评分后，这两种视网膜血管阻塞是否仍与中风显著相关。在调整了修改后的CHA₂DS₂-VASc评分后，RAO（OR，4.80 [CI, 3.51–6.60]，P<0.001）和RVO（OR，1.49 [CI, 1.13–1.94]，P=0.004）仍与中风显著相关（表1）。在仅限于未记录抗凝治疗的患者的敏感性分析中，RAO（OR，5.36 [CI, 2.66–11.12]，P<0.001）和RVO（OR，2.02 [CI, 1.16–3.42]，P=0.010）也与中风显著相关。

接着我们评估了将RAO和RVO纳入是否能够提升修改后的CHA₂DS₂-VASc评分的效能。将视网膜血管阻塞的情况与修改后的CHA₂DS₂-VASc评分结合使用的逻辑回归模型优于单独使用修改后的评分（似然比检验，P<0.001）。

我们的结果与之前的研究一致。Christiansen等人的研究表明，RAO/ROV的历史与AF患者的中风/血栓栓塞/短暂性脑缺血发作的风险增加有关。⁴ 我们的研究包括了更多样化的患者群体和门诊数据，并在调整了整体CHA₂DS₂-VASc评分后明确测试了其与中风的相关性。

研究表明，特别是RAO，视网膜血管阻塞与AF独立相关，这突显了视网膜检查结果在发现隐匿性心血管疾病方面的潜力。⁵ 尽管RAO和RVO的成因不同，但它们都会增加AF患者的中风风险，这可能分别通过增加微血栓形成和血管疾病的机制实现。AF患者中RAO和RVO的存在有助于准确进行中风风险分层，并帮助临床医生做出抗凝治疗和适当生活方式咨询的决策。

由于我们的研究是横断面的，我们无法区分中风和视网膜血管阻塞之间的时间顺序或推断因果关系。此外，使用电子医疗记录和ICD-10编码可能会导致分类错误。此外，单中心的研究设置限制了结果的普遍性。需要进一步的前瞻性研究来验证这些发现。

资金来源

Christina Jayaraj获得了James G. Hirsch捐赠医学生研究奖学金和Taylor机会学生研究奖学金的支持。本出版物中报告的研究得到了美国国立卫生研究院（NIH）下属的国家心肺血液研究所（NHLBI）的支持。内容仅代表作者的观点，不一定代表NHLBI或NIH的官方立场（资助编号T35HL007649）。Christine Bakhoum获得了美国心脏协会的857722号奖项和来自国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所的K23 DK129836号奖项的支持。Mathieu F. Bakhoum得到了美国国家癌症研究所的P30CA016359号研究资助、国家眼科研究所的R21EY035090号资助、国防部助理部长办公室通过黑色素瘤研究计划（资助编号HT9425-23-1-1070）的资助，以及康涅狄格狮眼研究基金会的资助。